Manual de protocolos y actuación en

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
tología pulmonar previa. Puede aparecer dolor referido (ej: cuello, hombro, zona lumbar).
Otros síntomas menos frecuentes son la expectoración hemoptoica, astenia, fiebre, anorexia,
etc. El grado de disnea no tiene que estar necesariamente relacionado con el volumen del
derrame.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y MANEJO DEL PACIENTE
CON DERRAME PLEURAL EN URGENCIAS
1.- En la anamnesis es importante recoger antecedentes de afectación pleural previa, TBC,
cardiopatías, neoplasias, enfermedades autoinmunes y exposición al amianto u otros tóxicos.
2.- Exploración física: disminución o abolición del murmullo vesicular con disminución de
la transmisión vocal, así como matidez a la percusión. En la región superior del derrame,
puede escucharse un sonido bronquial con aumento de ruidos respiratorios. Si el derrame es
pequeño, la exploración puede ser anodina.
3.- Radiografía de tórax: se debe realizar
en proyecciones PA y lateral. El signo más
común es el borramiento del seno costofrénico,
en forma de menisco (línea de Damoiseau-Ellis)
(Figura 42.1), lo que indica que el
derrame es superior a 75 ml. Otra posibilidad
es la de localizaciones atípicas (encapsulado
o con tabiques en su interior,
subpulmonar, lateral, anterior, posterior, intercisural),
para lo que nos puede ayudar
una proyección en decúbito lateral.
4.- Otras técnicas:
Figura 42.1. Derrame pleural masivo derecho.
Ecografía torácica: es capaz de detectar
hasta 5 ml de líquido pleural y aumenta su sensibilidad cuando hay acumulados más de 30
ml; ayuda a marcar el punto de mayor volumen para realizar la punción y a detectar la presencia
de septos. Además localiza la existencia de masas o engrosamientos pleurales y es
capaz de diferenciar el derrame subpulmonar de la parálisis frénica o la ascitis en la elevación
radiológica del diafragma.
TAC torácica: puede detectar pequeños derrames con gran sensibilidad, además de medir el
grosor pleural, identificar fístulas broncopleurales, detectar alteraciones pulmonares y del mediastino.
5.- Toracocentesis diagnóstica: en principio, se debe realizar siempre excepto los casos
donde la causa sea clara (ej. insuficiencia cardiaca). No es aconsejable realizarla en pacientes
con < 50.000 plaquetas o INR > 1,5, aunque si es preciso se pueden transfundir plaquetas o
administrar plasma fresco previo a su realización. Sus complicaciones más frecuentes son la
reacción vagal (10-14%) y el neumotórax (3-8%). No es necesario realizar control radiográfico
si no hay sospecha de neumotórax. Ver técnica en capítulo 7.
Se deben registrar las características visuales del líquido: hemático (si > 50% del hematocrito
sérico, hemotórax), purulento (empiema), turbio o lechoso (triglicéridos > 110 mg/dl, quilotórax),
achocolatado (amebiasis), viscoso (mesotelioma), amarillo-grisáceo (artritis reumatoide).
430 l Capítulo 42