Manual de protocolos y actuación en

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE Y DIARREA
En la época actual, la causa más frecuente de diarrea en pacientes VIH son los propios fármacos
antirretrovirales, especialmente los inhibidores de la proteasa; cursa sin fiebre y suele
haber relación temporal con el inicio del tratamiento.
Como en el resto de pacientes, la evaluación incluirá la duración temporal, características de
las heces (volumen y número de deposiciones, presencia de sangre), epidemiología (procedencia,
viajes, consumo de agua o alimentos sospechosos, etc), grado de inmunosupresión
(CD4) para predecir las etiologías más frecuentes. La exploración física debe ir dirigida a precisar
la severidad del cuadro: signos de depleción de volumen, afectación del estado general
y exploración abdominal.
• Diarrea aguda febril en pacientes con inmunodepresión leve-moderada (CD4 100-
300): suele ser de causa bacteriana. Los patógenos más frecuentes son Salmonella no typhi,
Campylobacter jejuni y Shigella spp, que tienen mayor incidencia respecto a la población general
(sobre todo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres -HSH-). La bacteriemia
y las recidivas son también mucho más frecuentes. Pueden causar enfermedad invasiva
(con fiebre y bacteriemia) o sólo diarrea, con o sin complicaciones locales. Si se acompaña
de tenesmo, rectorragia o hematoquecia, orienta a colitis de origen bacteriano. Si ha existido
consumo previo de antibióticos u hospitalizaciones recientes se debe descartar siempre como
causa el Clostridium difficile, que puede verse en cualquier rango de inmunodepresión.
– Se debe realizar tratamiento de soporte con sueroterapia, aporte hidroelectrolítico y medidas
generales (analgesia y antieméticos), evitando los antidiarreicos.
– Si el cuadro es severo, con afectación del estado general o sospecha de bacteriemia, se
debe iniciar tratamiento empírico con una quinolona (ciprofloxacino iv o vo) añadiendo
metronidazol oral si hay sospecha de C. difficile. A diferencia de los cuadros autolimitados
del paciente inmunocompetente, en el paciente VIH la infección por Salmonella debe
tratarse siempre por el riesgo de bacteriemia sobre todo si los CD4 están por debajo de
200/µL. Son de elección las quinolonas, en duración variable según la gravedad.
– La sensación de tenesmo severo después de una relación sexual anal receptora sin protección
sugiere infección anorrectal aguda, y consiste en la inflamación de los últimos
15 cm del colon (proctitis). Se acompaña del “esputo rectal” (heces mezcladas con moco),
y suele ser debida a C. trachomatis (Linfogranuloma venéreo), N. gonorrhoeae, T. pallidum
o herpes simple. En algunos casos cursa con hematoquecia y simula una enfermedad inflamatoria
intestinal tipo Crohn.
• Diarrea en pacientes muy inmunodeprimidos (< 100 CD4): resulta útil reconocer el
patrón clínico de la diarrea. La afectación predominante de intestino delgado cursa con
deposiciones poco frecuentes y muy abundantes, con dolor cólico y flatulencia; los agentes
más frecuentes son los protozoos Cryptosporidium, Microsporidium e Isospora (si se sospechan
hay que solicitar tinción especial en las heces). La afectación del colon provoca diarrea
con deposiciones muy frecuentes pero poco abundantes; el agente más frecuente es
CMV que suele cursar con rectorragia y puede complicarse con megacolon tóxico y perforación.
No obstante, a veces los cuadros se solapan y algunos gérmenes producen panenteritis.
En uno de cada tres pacientes no llega a identificarse el agente etiológico,
atribuyéndose al propio VIH.
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