Manual de protocolos y actuación en

Ascitis
Cada uno de estos grados se puede acompañar de edemas en las extremidades inferiores,
pudiendo aparecer incluso antes que la ascitis.
TRATAMIENTO
Medidas generales
La primera medida a realizar cuando la causa de la ascitis es por hipertensión portal es la
realización de dieta hiposódica. Se recomienda una dieta con un aporte de sodio de aproximadamente
88 mmol, lo que corresponde a unos 2 g de cloruro sódico al día. En las causas
de ascitis sin HTP la dieta hiposódica no es útil a excepción del síndrome nefrótico. Restricciones
más severas del sodio en la dieta se han asociado a un aumento de la desnutrición debido
a una peor tolerancia a la comida. No se recomienda reposo en cama.
Tratamiento en función del grado de ascitis
• Ascitis mínima (Grado I): suelen ser suficiente las medidas generales expuestas (restricción
de sodio en la dieta).
• Ascitis moderada (Grado II): no suelen precisar ingreso a no ser que presenten alguna
complicación de la cirrosis. El objetivo será eliminar el líquido intraabdominal mediante la
creación de un balance negativo de sodio. Esto se consigue con la restricción de sodio en
la dieta, así como con el tratamiento diurético. Es aconsejable una pérdida de peso de 500
g/día si el paciente sólo presenta ascitis y actualmente no hay límite máximo de peso que
se deba perder diariamente si además existen edemas periféricos.
• Diuréticos: se ha evidenciado que en los pacientes cirróticos con ascitis los diuréticos más
eficaces son los antagonistas de la aldosterona (espironolactona), considerándose por tanto
los diuréticos de elección. La mayoría de los autores propugnan que, debido a la lentitud
de acción de este último fármaco y a la presencia frecuente de efectos adversos como la
hiperpotasemia, el tratamiento inicial en pacientes cirróticos con ascitis debería asociar dos
fármacos, la espironolactona y la furosemida. Las dosis iniciales de diuréticos deben ser
100 mg de espironolactona (Aldactone ® ) y 40 mg de furosemida (Seguril ® ) en dosis matutina
única, ya que mejora la tolerancia. Las dosis de ambos fármacos se deben ajustar cada
5-7 días aumentando de 100 en 100 mg la dosis de espironolactona y de 40 en 40 mg la
dosis de furosemida, subiendo la dosis de ambos fármacos de forma conjunta y escalonada
para evitar trastornos electrolíticos. En caso de contraindicación del uso de espironolactona
o efectos secundarios indeseables de la misma (ginecomastia), la amilorida puede ser una
alternativa, aunque se considera menos eficaz.
Los pacientes que no responden a dosis de 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida,
no responderán a dosis más altas. La tasa de efectos secundarios en los pacientes
cirróticos con ascitis en tratamiento diurético es de aproximadamente un 20%, siendo los
principales la hiponatremia, la hipo o hiperpotasemia, la encefalopatía hepática y el deterioro
(generalmente reversible) de la función renal. Se deberá suspender el tratamiento diurético
en todo paciente con un Na 120 mEq/L, deterioro grave de la función renal (Cr 2), hiper
o hipopotasemia severa (K 3 mEq/L ó 6mEq/L) o desarrollo de encefalopatía hepática.
• Ascitis a tensión (Grado III): el tratamiento de elección es la paracentesis evacuadora
asociada a albúmina intravenosa. Ésta debe hacerse en una única sesión (3-4 horas) en la
que se extraerá la mayor cantidad posible de líquido ascítico.
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