Manual de protocolos y actuación en

Diplopía, nistagmus y pérdida visual
Tratamiento
Deberá estar orientado a la etiología de la paresia. Como tratamiento sintomático se aconseja
oclusión ocular alterna. Si hay criterios de gravedad se valorará el ingreso en Neurología, el
resto se derivarán a consultas externas para valoración neurológica.
Es interesante destacar tres síndromes que cursan con diplopía y podremos ver en Urgencias
con cierta frecuencia:
• Oftalmoplejía dolorosa o síndrome de Tolosa-Hunt: se trata de la paresia de varios nervios
oculomotores asociada a dolor. Es idiopática y, ocasionalmente, se describe la aparición de
un tejido inflamatorio granulomatoso en seno cavernoso o en la fisura esfenoidal. Su diagnóstico
es por exclusión y por la respuesta al tratamiento con corticoides. Ha de realizarse
diagnóstico diferencial con otras patologías que cursan con esta clínica como aneurismas,
trombosis del seno cavernoso, tumores, infecciones locales y enfermedades sistémicas
como la sarcoidosis.
• Oftalmoplejía internuclear: es un trastorno de la mirada conjugada en el plano horizontal
debido a la lesión del fascículo longitudinal medial, y se traduce clínicamente por un déficit
en la addución en el ojo del lado de la lesión con nistagmus en el ojo contralateral. En jóvenes
o en casos bilaterales, la etiología más frecuente es desmielinizante; aunque puede
deberse a cualquier lesión del tronco (vascular, tumoral, infecciosa, etc). Su tratamiento es
el de la causa que la produce.
• Hipertensión intracraneal (HIC): se trata de una elevación de la presión intracraneal secundaria
a patología intracraneal o a HIC benigna (idiopática). Normalmente cursa con paresia
del VI PC y por lo tanto diplopía horizontal. Además en muchos casos asocia reducción de
la agudeza visual por alteración del nervio óptico que puede llegar a ser irreversible. En la
exploración generalmente podremos observar edema de papila y normalmente se acompaña
de cefalea. Requiere una evaluación con prueba de imagen y punción lumbar (si no
hay hallazgos de patología estructural y no está contraindicada), y tratamiento urgente.
NISTAGMUS
El nistagmus es un movimiento rítmico involuntario de los ojos. Se debe a una mala función
de los sistemas que ayudan a mantener las imágenes estables en la retina. Puede ser en sacudida
(el más frecuente), con un movimiento lento y otro corrector rápido (o sacudida), que
es el que marca la dirección, o pendular, en el que hay oscilaciones en ambas direcciones casi
a igual velocidad.
Debemos observar si es igual en ambos ojos, su dirección, sus variaciones con los movimientos
oculares y de la cabeza, si asocia otra clínica y distinguir si se trata de un nistagmo periférico
o central (Tabla 69.2).
Clasificación, clínica y etiología
• Nistagmo de posición extrema: provocado al desviar y mantener los ojos en la posición extrema
de la mirada. Es fisiológico.
• Nistagmo optocinético: provocado al fijar la mirada en un objeto que se mueve en el campo
visual. Es fisiológico.
• Nistagmo vestibular: asociado a clínica vertiginosa o secundario a las pruebas calóricas (ver
capítulo 65).
Capítulo 69 l 629