Manual de protocolos y actuación en

Hemorragia digestiva alta
Tabla 46.1. Clasificación de Forrest
Hemorragia Tipo Visión endoscópica Posibilidad de resangrado
Activa Ia Sangrado a chorro 55-90%
Ib Sangrado babeante 60-80%
Reciente IIa Vaso visible no sangrante 35-55%
IIb Coágulo rojo adherido 15-30%
IIc Fondo ulceroso pigmentado 5-10%
Inactiva III Lesión limpia sin estigmas < 5%
• Arteriografía: localiza con mayor seguridad que la gammagrafía el punto de sangrado,
pero requiere sangrados activos de mayor cuantía (mayores de 0,5-1 ml/min). Permite maniobras
terapéuticas (inyección intraarterial de vasopresina o embolización de las arterias
sangrantes). Sus principales indicaciones son la hemorragia activa persistente en la que no
se ha podido demostrar el origen del sangrado en endoscopia, el resangrado grave y el segundo
resangrado tras tratamiento endoscópico en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.
• Tomografía axial computarizada (TAC): muy útil en la sospecha de fístula aortoentérica.
• Laparotomía: se avisará al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no se consigue
la hemostasia tras la endoscopia o arteriografía. La imposibilidad de practicar endoscopia
no debe retrasar la intervención.
3. Tratamiento de urgencia
3.1. Tratamiento médico urgente:
HDA NO VARICOSA (LAMG, úlcera péptica, síndrome Mallory-Weiss,
esofagitis, úlceras de estrés):
• Reposo absoluto.
• Dieta absoluta salvo medicación hasta transcurridas 24 horas libres de hemorragia.
• Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinámica
o mala recogida de la orina.
• SNG. Sólo en aspiración continua cuando el endoscopista lo recomiende (por inestabilidad
hemostática), o si el paciente está estuporoso.
• Sueroterapia según edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del paciente
(2.500-3.000 ml), alternando suero glucosado al 5% y suero salino fisiológico al 0,9% con un
promedio en suplementos de 60 mEq totales de ClK, si los niveles de potasio son normales.
• Procinéticos: eritromicina 125 mg iv 30 min antes de la endoscopia. Debe consultarse con
el endoscopista su administración.
• Antiácidos: la recomendación actual para los pacientes con úlcera péptica sangrante, al
menos para los que han precisado terapéutica endoscópica, es la administración de un IBP
(omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) a dosis altas (un bolo inicial de 80 mg seguido de
una perfusión de 8 mg/hora durante 72 horas). En nuestro hospital se tiende a emplear
pantoprazol, 5 ampollas en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba de perfusión).
• Papel de H. pylori: su prevalencia en la HD es > 95% en úlcera duodenal y > 85% en la
gástrica. Se ha demostrado que su erradicación previene la recidiva ulcerosa y hemorrágica
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