Manual de protocolos y actuación en

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
a largo plazo, por lo que resulta recomendable su diagnóstico y tratamiento erradicador
una vez superado el episodio hemorrágico.
3.2. Tratamiento endoscópico urgente. Indicaciones:
En todas las HDA clasificadas como Forrest I (a y b), IIa y IIb.
3.3. Tratamiento quirúrgico urgente. Indicaciones:
• Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise más de 2.500 ml de sangre
en 24 horas.
• Hemorragia persistente (cuando en las primeras 48 horas desde el inicio del tratamiento
no se consigue un periodo de 24 horas libre de hemorragia).
• Hemorragia recidivante durante el ingreso tras 2 tratamientos endoscópicos.
• Existencia de perforación u obstrucción.
• HDA secundaria a neoplasia.
3.4. Angiografía terapéutica
Consiste en la embolización selectiva mediante angiografía en los casos de tratamiento endoscópico
ineficaz y/o riesgo quirúrgico alto. Las complicaciones principales son: isquemia
mesentérica, estenosis duodenal y el infarto gástrico, hepático y esplénico.
HDA EN EL CIRRÓTICO (PARTICULARIDADES)
HDA secundaria a varices esófago-gástricas (VEG)
Debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad hepática.
En pacientes cirróticos diagnosticados de VEG ésta es la causa de la hemorragia en el 70-
90% de los casos. En aproximadamente un 40% de los pacientes cede espontáneamente,
aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas.
La mortalidad del primer episodio es alta (15-20%). La mayor parte de las muertes se producen
después de la recidiva hemorrágica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes
entre los 7-10 primeros días tras la hemorragia.
Tratamiento hemostático inicial:
1. MEDIDAS DE SOSTÉN como para cualquier HDA grave, pero teniendo en cuenta:
• Dificultades en canalizar vía central por coagulopatía.
• Si encefalopatía III-IV, sedación, hemorragia masiva: intubación.
• Transfusión: reservar 2-4 concentrados de hematíes.
¡Hay que tener cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presión portal y
favorecer la recidiva hemorrágica! (se trata de mantener el Hto alrededor del 21-25%, la
Hb en torno a 7-8 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o mayor).
• Corrección de la coagulopatía:
– Vitamina K (1 amp = 10 mg), siendo más frecuente encontrarlo en paciente con: colestasis
crónica, malnutrición o alcoholismo (1 ampolla iv a pasar en 20 min).
– Plasma fresco congelado (vida media limitada) si alteración grave de la coagulación (T. Protrombina
< 50%): 15-30 ml/kg (una bolsa contiene 250 ml) hasta que cese la hemorragia.
Si no pudiese administrarse plasma fresco (ICC descompensada, mala tolerancia, etc), se ad-
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