Zulassungs- und Vertragsrecht der Heil- und Hilfsmittellieferanten im ...

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anspruch ist der Eintritt des Versicherungsfalls. 74 Eine Definition
des Gesetzgebers fehlt hierfür. Ausgehend von der leistungsrechtlichen
Grundnorm des § 11 SGB V ist Anknüpfungspunkt
der „Krankheitsbegriff“. 75 Das BSG konkretisiert diesen unbestimmten
Rechtsbegriff unter Zuhilfenahme von drei Kriterien:
• Regelwidrigkeit (Voraussetzung hierfür ist, dass der Körperoder
Geisteszustand eines Versicherten vom Leitbild des gesunden
Menschen abweicht)
• Funktionalität (der Versicherte darf zur Ausübung der dem
Leitbild entsprechenden normalen psychophysischen Funktionen
nicht in der Lage sein)
• Leidensdruck (durch den sich bei dem Versicherten die Regelwidrigkeit
zur Krankheit qualifiziert).
Der Versicherungsfall setzt das Erfüllen des Krankheitsbegriffs
voraus. Dies zeigt sich insbesondere im Hinblick auf § 21 Abs. 1
Ziff. 2 b SGB I („bei Krankheit“). Teilweise wird vertreten, von einem
Versicherungsfall sei auch dann auszugehen, wenn die im
Gesetz vorgesehene Folge (Krankenbehandlung/Arbeitsunfähigkeit)
erforderlich wird bzw. eingetreten ist. 76
bb) Krankenbehandlung
§ 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V enthält in einem abschließenden Katalog
77 die für die gesetzliche Krankenversicherung
74 Zur Voraussetzung eines bestehenden Versicherungsverhältnisses vgl. Schulin, Sozialrecht,
Randnr. 171 ff., insbesondere Randnr. 175 zur Anwendung des § 19 SGB V.
75 Zum Krankheitsbegriff als einem regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, dessen Eintritt die
Notwendigkeit einer Heilbehandlung und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, vgl. Brackmann,
Handbuch, Seite 383a, f (m.w.N.); BSGE 25, Seite 37 ff.; 31, Seite 125 ff.; 33, Seite 202 ff.; 35, Seite
10 ff.; 45, Seite 11 ff.
76 Schulin, KrV 1989, Seite 215 ff.; Schulin, Sozialrecht, Randnr. 214; Töns, KrV 1990, Seite 32.
77 Vgl. Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 11/2237, Seite 170): die Öffnungsklausel („insbesondere“)
des § 182 Abs. 1 Ziff. 1 RVO a.F. wurde bewusst wieder abgeschafft.