Zulassungs- und Vertragsrecht der Heil- und Hilfsmittellieferanten im ...

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auf der vertraglichen Ebene zwischen einzelnem Leistungserbringer
und einzelner Krankenkasse, wie auch auf der Ebene der
tatsächlichen Leistungsbewirkung zwischen Leistungserbringer
und Versichertem, bei der anschließend ggf. der Umfang der
Kostenbeteiligung durch die Krankenkasse festzulegen ist. 176
Die Rechtsprechung hat die Höchstpreise als absolute Obergrenze
anerkannt und Vergütungsansprüche der Leistungserbringer,
die darüber hinausgehen, abgelehnt. 177
176
Heinze in HS-KV § 40 Randnr. 45 sieht in der Formulierung „Höchstpreise“ eine mittelbare Drittwirkung
auf Leistungserbringerseite, die zur normativen Bindung unter konkludenter Bezugnahme auf
eine übliche Vergütung i.S. der §§ 612, 632 BGB führe. Ausgehend vom zivilrechtlichen Charakter
solcher Verträge kommt er im Einzelfall zur zulässigen Überschreitung der Höchstpreise, wenn der
überschreitende Preis aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalls nach billigem Ermessen der Üblichkeit
i.S. der §§ 612, 632 BGB entspricht. Eine Weigerung der Krankenkasse zum Vertragsschluss
würde unter dem Gesichtspunkt der §§ 22, 26, 35 GWB a.F. zu Rechtwidrigkeit und zu Schadensersatzansprüchen
führen. Diese Auffassung ist abzulehnen. Der Sachleistungsanspruch des Versicherten
grenzt den Anspruch auf das für den Versicherten notwendige Hilfsmittel ein. Für diesen Bereich
der notwendigen und wirtschaftlichen Versorgung soll als Obergrenze der Höchstbetrag zur Auszahlung
kommen. D.h., dass Preisabschlüsse darüber hinaus für Krankenkassen wegen Verstoß gegen
das Wirtschaftlichkeitsprinzip nicht in Betracht kommen und im Leistungsrecht grundsätzlich eine Kostenerstattung
bei Bezug eines Hilfsmittels, das über dem Höchstpreis angeboten wird, mit Hinweis auf
das Sachleistungsprinzip abgelehnt werden müsste - dies ergibt sich insbesondere aus dem Vergleich
mit der Festbetragsregelung, wo eine Überschreitung des Kostenniveaus vom Gesetzgeber vorgesehen
wurde und deshalb dort der Leistungsanspruch nicht begrenzt wurde (Kostenbeteiligung der
Krankenkasse nur bis zur Festbetragsgrenze); vgl. unten Seite 65. Seit 01.07.2001 eröffnet § 31
Abs. 3 SGB IX bei Hilfsmitteln für Versicherte auch in diesen Fällen die Durchsetzbarkeit eines Leistungsanspruches
und beschränkt lediglich die Kostentragungsverpflichtung der Kasse, so dass wie
bei Festbetragsregelungen der Versicherte die Möglichkeit hat eine aufwändigere Versorgung zu wählen,
wenn er den Differenzbetrag selbst trägt.
Besteht keine Festbetragsregelung, muss die Höchstpreisregelung, vom Sachleistungsprinzip ausgehend,
als Preisobergrenze für die Krankenkasse verstanden werden (dies kann seit 01.01.2004 § 33
Abs. 2 Satz 2 SGB V entnommen werden). Dass zu einem Hilfsmittel verschiedene Höchstpreise vereinbart
werden könnten, ist rechtstheoretisch denkbar, da verschiedene Preisvereinbarungen möglich
sind (Vereinbarung mit Verbänden bzw. einzelnen Leistungserbringern) - in einem solchen Fall wird
die finanzielle Obergrenze für die Krankenkasse gegenüber dem Leistungserbringer, der konkret
durch eine Preisvereinbarung gebunden ist, durch den dortigen Höchstpreis festgelegt; gegenüber
anderen Leistungserbringern, die nicht unmittelbar verpflichtet wurden, sondern nur allgemein i.R.d.
Zulassung die geltenden Vereinbarungen anerkannt haben, ist jedoch der höchste vereinbarte
Höchstpreis als finanzielle Obergrenze maßgeblich. Diese Prüfung erfolgt als Maßnahme der Wirtschaftlichkeit
im Rahmen des Bewilligungsverfahrens des entsprechenden Hilfsmittels durch die
Krankenkasse.
177
BSG, SozR 3-2500, § 125 SGB V Nr. 1, Seite 5 f: Kein Anspruch auf eine „angemessene“ Vergütung,
wenn Preise vertraglich vereinbart sind.