Zulassungs- und Vertragsrecht der Heil- und Hilfsmittellieferanten im ...

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Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen für Heilmittel
kann gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 und i.V.m. § 70 SGB V
deshalb auch nur dann gegeben sein, wenn die Qualität und
Wirksamkeit der Leistung dem allgemein anerkannten Stand
der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Allgemein anerkannt
ist eine Heilmethode aber nur dann, wenn die medizinische
Wissenschaft mit breiter Mehrheit von der Wirksamkeit
eines Behandlungsverfahrens (oder eines Medikaments)
ausgeht. 147 Nur über § 135 Abs. 1 SGB V bzw. über §§ 138
und 139 SGB V wird insoweit ein Weg zur Einbeziehung
neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bzw.
neuer Heil- und Hilfsmittel eröffnet. 148 Danach dürfen diese
Leistungen nur dann zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet
werden, wenn der Bundesausschuss als kompetentes
Sachverständigengremium, bestehend aus Vertretern der
Ärzteschaft, der Krankenhausgesellschaft und der Krankenkassen,
in einer Richtlinie gemäß § 92 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
bzw. einer Erweiterung der Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien
eine positive Aussage über die Anerkennung des diagnostischen
oder therapeutischen Nutzens getroffen hat. Fehlt die
ausdrückliche Anerkennung eines neuen Heilverfahrens
durch den Bundesausschuss, besteht aufgrund der Indizwirkung,
die den Richtlinien des Bundesausschusses als normkonkretisierende
Vorschriften i.S. eines antizipierten Sachverständigen-Gutachtens
zukommt, 149 eine Rechtsvermutung
dafür, dass die neue Methode in ihrer diagnostischen
und therapeutischen Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit nicht
gesichert ist und daher mangels nachgewiesener Wirtschaft-
147 Dies gilt auch für die besonderen Therapierichtungen gemäß §§ 2 Abs.1 Satz 2, 34 Abs.2 Satz 3
SGB V (Homöopathie, Phytotherapie, anthroposophische Heilverfahren). Auch diese Methoden der
besonderen Therapierichtungen müssen wissenschaftlich akzeptiert sein, andernfalls fallen sie aus
dem Leistungsspektrum der sozialen Krankenversicherung heraus.
148 Im Einzelnen unter mm).
149 BSGE 63, Seite 163 ff, BSGE 65, Seite 154 ff und BSGE 78, Seite 70 ff.