Zulassungs- und Vertragsrecht der Heil- und Hilfsmittellieferanten im ...

Seite 45
Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 83
Abs. 1 SGB V Bestimmungen enthalten müssen, wonach die
Verträge und Richtlinien als solche für ihre Mitglieder, die
zugelassenen Vertragsärzte, verbindlich sind. Nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts 131 ist es aber
auch einem verbindlichen Richtliniencharakter immanent,
dass Ausnahmenentscheidungen möglich sein müssen.
Richtlinien enthalten lediglich Erfahrungssätze, die unter Berücksichtigung
des allgemein anerkannten Standes der medizinischen
Erkenntnisse generalisierende Aussagen über
die Effektivität und Effizienz einzelner Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden treffen. An diese Erfahrungssätze
kann daher der Arzt nur im Grundsatz gebunden sein. Kann
er im Einzelfall nachweisen, dass der den Richtlinien zugrunde
legende Erfahrungssatz nicht dem gegenwärtigen Kenntnisstand
im Einzelfall entspricht, wird die Bindung für diesen
Einzelfall aufgehoben. Nur solange sich dies im Einzelfall
nicht nachweisen lässt, ist von der grundsätzlichen Richtigkeit
der Richtlinien auszugehen.
• Inhaltlich sind Richtlinien also die Wiedergabe wissenschaftlich
anerkannter Erfahrungssätze über eine ausreichende,
zweckmäßige und damit wirtschaftliche Versorgung der Versicherten
unter Berücksichtigung des allgemeinen anerkannten
Standes der medizinischen Erkenntnisse in den einzelnen
in diesen Richtlinien angesprochenen Leistungsbereichen
- im allgemeinen, nicht einzelfallbezogen. Richtlinien
sind zwar keine originären Rechtsnormen und werden auch
durch die Aufnahme gemäß § 92 Abs. 8 SGB V in den Bundesmantelvertrag
nicht ihres grundsätzlichen Richtliniencha-
wurden deshalb mit Beschluss des Bundesausschusses vom 01.12.2003/16.03.2004 neu gefasst
(Inkrafttretenszeitpunkt war der 01.07.2004, Fußnote 128).
131 BSGE 63, Seite 163 ff.