PATOLOGÍA RESPIRATORIA - Neumomadrid

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Ventilación mecánica no invasora: técnica y control emplean respiraciones de presión, la presión diferencial inicial al menos debería ser de 8 cm de agua. Los parámetros se pueden modificar a lo largo de la sesión de acuerdo con la tolerancia, los signos clínicos y la evolución de las cifras de gases arteriales. Inicialmente es importante conseguir una buena tolerancia a la técnica por parte del paciente. Para ello, suele ser preferible seleccionar unos niveles de presión o de volumen infraterapéuticos y progresivamente incrementarlos hasta los parámetros definitivos. El nivel ideal de presión de soporte depende de varios factores. Un nivel muy bajo (inferior a 10 cm de H20) en general no permite una ventilación eficaz, mientras que unos niveles muy elevados (por encima de 20 cm de H20) facilitan las fugas y empeoran la sincronización entre el paciente y el ventilador al dificultar el ciclado. En general, se consigue una ventilación cómoda y eficaz con unos niveles de presión de soporte de entre 15-20 cm de H20. Si, a pesar de una correcta ventilación, no se consiguen saturaciones de oxígeno por encima de 90-92% se añadirá oxígeno hasta garantizar una adecuada oxigenación. Antes de iniciar la sesión de ventilación debe realizarse una gasometría arterial para conocer la situación basal del paciente. Durante el período inicial de ventilación se debe controlar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría y los niveles de CO2 ya sea mediante análisis transcutáneo de CO2, determinación de CO2 telespiratorio o, al menos, realizando una nueva gasometría al término de la sesión o a lo largo de ésta si se considera necesario. Aunque inicialmente puede no ser posible, e incluso no ser deseable, la inmediata normalización de las cifras de PCO2, en general debe tratar de conseguirse una reducción de al menos 10 mmHg (Tabla 5 y Figura 4). TABLA 5. Parámetros iniciales para la VMNI. VOLUMÉTRICO BiPAP Volumen Corriente: 10-20 cc/Kg EPAP: 4-6 cm H2O F. Respiratoria: 16-20 IPAP: 12-24 cm H2O Relación I/E: 1/1-1/2 D IPAP-EPAP: 8-20 cm H2O FR: 16-20 I/E: 1/1-1/2 239 Adaptación nocturna. Durante las primeras noches la ventilación se aplicará en función de la tolerancia del paciente. Una vez conseguido que este se encuentre clínicamente adaptado debe realizarse una monitorización nocturna con oximetría, determinación de CO2 y, si es posible poligrafía o polisomnografía. En función de los resultados obtenidos se realizará un ajuste de parámetros, si es necesario, y el paciente puede ser dado de alta. VMNI en la IRA La VMNI que se instaura en un enfermo que presenta una situación aguda presenta una serie de particularidades que se estudian a continuación:
240 Gasometría inicial No Reajustar parámetros No Continuar adaptación Inicio de VMNI Adaptación nocturna Tolerancia superior a 4 horas? Reajustar parámetros Oximetría Capnografía Respuesta adecuada? Buena tolerancia? No No FIGURA 4. Algoritmo a seguir en la adaptación a VMNI. Sí Gasometría con VMNI Y. Rubio Socorro et al Mantener durante 1,5-2 horas Saturación > 90%? Mejora hipercapnia Corrección acidosis? Sí Sí Oximetría Gasometría Saturación > 90%? Corrección hipercapnia Corrección acidosis? Sí Alta
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