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328 El momento de administración de los fibrinolíticos no está claro, aunque la mayoría de los autores aboga por el tratamiento precoz. Las dosis tampoco están establecidas, aquí se muestran las dosis utilizadas en la mayoría de los estudios (Tabla 2). TABLA 2. Dosis de fibrinolíticos intrapleurales. R. García García et al Estreptoquinasa 250.000 U/8-24 horas Uroquinasa 100.000 U/8-24 horas tPA 5 mg/24 horas El tratamiento con fibrinolíticos ha demostrado en algunos estudios mejoría clínica y radiológica tras su administración, así como la evitación en muchos casos de una intervención quirúrgica. En otros estudios no se ha encontrado utilidad, lo que probablemente se deba a las diferencias en el diseño de los mismos. Entre estos últimos destaca el realizado por Maskell y colaboradores, el cual compara estreptoquinasa frente a placebo sin encontrar diferencias entre los grupos en mortalidad, necesidad de cirugía o días de hospitalización. Comparado con el tratamiento quirúrgico el tratamiento con fibrinolíticos no ha demostrado mejorar la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, la administración de estos fármacos es muy segura, con una baja tasa de complicaciones. En los estudios realizados la utilidad de la estreptoquinasa y la uroquinasa parece ser similar. La alternativa al tratamiento fibrinolítico es la cirugía, con técnicas como la toracotomía y decorticación, la cirugía videoasistida (CVA), o el drenaje torácico abierto. La elección de la técnica dependerá de la comorbilidad de cada paciente y la experiencia del equipo quirúrgico, pero cada vez se realiza más la CVA. Este tratamiento también debe considerarse en aquellos pacientes con mala evolución a pesar del tratamiento con fibrinolíticos, en un plazo no mayor de 7 días. PERSPECTIVAS FUTURAS En el momento actual hay un gran ensayo multicéntrico en marcha en Oxford, el estudio MIST II (Davies et al), que incluye la estreptoquinasa entre las ramas de tratamiento. Otros fármacos en estudio son la DNAsa, estreptodornasa-alfa, antiTGF pleural, o el antiVEG. BIBLIOGRAFÍA - Tillet WS, Sherry S. The effect in patients of streptococcal fibrinolysin (streptokinase) and streptococcal desoxyribonuclease on fibrinous, purulent and sanguinous pleural exudations. J Clin Invest 1949; 28: 173-90. - Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Clin Chest Med 1985; 6: 55-62. - Moulton JS, Benkert RE, Weisiger K, Chambers JA. Treatment of complicated pleural fluid collections with imaged-guide drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995; 108: 1252-59.
Fibrinolisis pleural 329 - Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003; 58 (Suppl II): ii18-ii28. - Oguzkaya F, Akçali Y, Bilgin B. Videothoracoscopy versus intrapleural streptokinase for management of post traumatic retained haemothorax; a retrospective study of 65 cases. Int J Care Injured 2005; 36: 526-9. - Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chelkiadekis G, Drositis J, Siafalkas N. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. A randomized, doubled-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 37-42. - Cameron R, Davies HR. Tratamiento fibrinolítico intrapleural versus tratamiento conservador para los derrames paraneumónicos y el empiema. La Biblioteca Cochrane Plus 2005; número 4. - Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, Hedley L, et al. U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005; 352: 865-74. - Bouros D, Schiza S, Patsourakis G, Panagou P, Siafekas NM. Intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusion: a prospective, doubled-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 291-95. - Landrenau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR, Mack M, Naunheim KS. Thoracoscopy for empyema and haemothorax. Chest 1995; 109: 18-24.
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