PATOLOGÍA RESPIRATORIA - Neumomadrid

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64 M. Gómez García et al La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) permite medir la ventilación y el intercambio gaseoso durante el ejercicio. Los pacientes con HAP muestran un pico de consumo de O2 (VO2) reducido, una disminución de la tasa de pico de ejercicio, una reducción del aumento del consumo de oxígeno al aumentar el trabajo, un umbral anaeróbico disminuido y una reducción del pico de pulso de oxígeno. El pico de VO 2 guarda una relación con el pronóstico de los pacientes con HAP. D) Hemodinámica: el cateterismo cardíaco derecho debe realizarse para confirmar el diagnóstico de HAP, para valorar la severidad del impacto hemodinámico y para medir la vasorreactividad de la circulación pulmonar. Deberían siempre valorarse los siguientes parámetros: frecuencia cardíaca, PAD, presión ventricular derecha (sistólica y diastólica), presión arterial pulmonar (PAP) (sistólica, diastólica y media), presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCP 15 mmHg), gasto cardíaco e índice cardíaco (por termodilución o por el método de Flick en casos de cortocircuitos sistémico-pulmonares), presión arterial, resistencia vascular pulmonar (RVP > 3 mmHg/l/min) y sistémica (RVS), saturación arterial y venosa mixta (y saturación en vena cava superior en caso de cortocircuitos sistémico-pulmonares). El cateterismo cardíaco izquierdo es necesario en las raras circunstancias en las que no puede estimarse el PCP de forma segura. Las pruebas de vasodilatación aguda permiten la identificación definitiva de los pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento con calcioantagonistas. Actualmente los fármacos utilizados en las pruebas agudas son la prostaciclina, la adenosina intravenosa y el óxido nítrico inhalado, resultando este último de elección. Respuesta vasorreactiva aguda positiva: reducción de la PAP media 10 mmHg, alcanzando un valor absoluto de PAP media 40 mmHg con un gasto cardíaco aumentado o sin cambios. El paciente con hipertensión pulmonar que se beneficia del tratamiento crónico con calcio-antagonistas requiere: a) una respuesta positiva en el test vasodilatador agudo, con una reducción de la presión pulmonar media mayor de 10 mmHg, alcanzando un valor absoluto < 40 mmHg; b) verificar la eficacia sostenida en la reducción de las presiones pulmonares tras varios meses de tratamiento crónico con altas dosis de antagonistas del calcio. E) Biopsia pulmonar: se recomienda su realización en casos muy seleccionados y cuando han fracasado otras técnicas diagnósticas de menor riesgo para el paciente y existe un alto grado de sospecha clínica.
Técnicas de diagnóstico en circulación pulmonar VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD TABLA 3. Parámetros pronósticos en pacientes con HAPI. 1. Parámetros clínicos. Clasificación funcional de la NYHA (subtipos Ia/Ib, IIa/IIb,..) Historia de insuficiencia cardíaca derecha. 2. Capacidad de ejercicio. Distancia recorrida en la prueba 6MWT. Pico de VO2 : < 10,4 ml/kg/min valorado mediante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) se asocia con un pronóstico peor. 3. Parámetros ecocardiográficos. Derrame pericárdico. Tamaño de la aurícula derecha. Índice de excentricidad del ventrículo izquierdo. Índice (Tei) del ventrículo derecho por Doppler. 4. Hemodinámica: Presión en la aurícula derecha. Media de la PAP. Gasto cardíaco e índice cardíaco. Saturación de O2 venosa mixta. Respuesta aguda positiva a las pruebas de vasorreactividad. 5. Analítica sanguínea. Hiperuricemia. Péptido natriurético cerebral basal (BNP) Péptido natriurético cerebral tras 3 meses de tratamiento Troponina: liberación detectable y persistente. Noradrenalina plasmática. Endotelina 1 plasmática. BIBLIOGRAFÍA - Galie N, Manes A, Branzi A. Evaluation of pulmonary arterial hypertension. Curr Opin Cardiol 2004; 19:575-81. - Torbicki A, Kurzyna M. Pulmonary arterial hypertension: evaluation of the newly diagnosed patient. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:372-8. - Lee SH, Rubin LJ. Current treatment strategies for pulmonary arterial hypertension. J Intern Med 2005; 258:199-215. - Rubin LJ; American College of Chest Physicians. Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126:1s-92s. - Galie N, Torbicki A, Barst R, Dartevelle P, Haworth S, Higenbottam T, Olschewski H, Peacock A, Pietra G, Rubin LJ, Simonneau G; Grupo de Trabajo sobre el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial Pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2005;58:523-66. - M. De Castro Otero, J. Gaudó Navarro. Hipertensión arterial pulmonar. En Manual de Actuación. Patología Respiratoria. En Eva Mañas, Esteban Pérez, Javier Jareño. En Editorial Ergon, 2004. p259-267. 65
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