PATOLOGÍA RESPIRATORIA - Neumomadrid

Mediastinoscopia
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campo y la instrumentación para una eventual esternotomía o toracotomía
de emergencia. En la mayoría de los casos será suficiente con esta maniobra,
sobre todo en las lesiones que afectan a los vasos de baja presión. La
esternotomía media es la incisión más versátil y permite identificar y controlar
la mayoría de las lesiones (tronco innominado) así como entrar en circulación
extracorpórea para controlar las lesiones de los grandes vasos, pero
no permite llevar a cabo la resección pulmonar una vez controlada la hemorragia.
Las lesiones esofágicas son extremadamente raras aunque pueden ocurrir
durante la exploración y biopsia de los ganglios subcarinales. Su diagnóstico
suele ser postquirúrgico cuando el paciente comienza con clínica de
mediastinitis y su tratamiento es quirúrgico.
También son poco frecuentes las lesiones del árbol traqueobronquial
que se suelen reconocer en el momento de la cirugía y se resuelven mediante
“packing” de la zona afectada con material reabsorbible y drenaje. A
veces pueden requerir cirugía.
Las lesiones neurológicas, aunque poco prevalentes, se deben tener en
cuenta. La más frecuente de todas es la parálisis recurrencial. En una serie
publicada en 1999 por Martín de Nicolás se recogen 12 casos de parálisis
recurrencial en un total de 1.618 exploraciones. Otras lesiones neurológicas
descritas son la parálisis recurrencial bilateral o la lesión del nervio frénico.
Son detectadas con la exploración física y la radiología y, en ocasiones,
requieren tratamiento quirúrgico.
MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA
Para evaluar los ganglios de la ventana aorto-pulmonar y el espacio prevascular
en los pacientes con procesos neoformativos del lóbulo superior
izquierdo la mediastinoscopia cervical extendida tal y como describió
Ginsberg en 1987 podría sustituir a la mediastinotomía anterior izquierda
con la ventaja de que evita una segunda incisión.
El procedimiento no está indicado en aquellos pacientes con dilatación
del arco aórtico, aorta calcificada o esternotomía previa por enfermedad
coronaria.
Tras completar la mediastinoscopia cervical estándar y cuando ésta ha
sido negativa para enfermedad metastásica se retira el videomediastinoscopio.
Por la misma incisión cervical por encima del yugulum esternal se introduce
el dedo índice. Se localiza la arteria innominada palpando su superficie
superior. Se continúa su trayecto hacia su origen en la aorta. Justo a la
izquierda de la salida de la arteria innominada se abre con el dedo la fascia
que une los dos vasos; esta apertura se localiza entre la arteria innominada
y la salida de la arteria carótida izquierda en el borde superior de la aorta.
Esta ventana se sitúa posterior a la vena innominada.
Se introduce el mediastinoscopio anterior al arco aórtico entre la innominada
y la arteria carótida. Se avanza hacia la ventana aorto-pulmonar por
el borde superior de la aorta. Se debe prestar atención a para no lesionar los
nervios vago y frénico que pasan por encima del arco aórtico así como la
vena pulmonar superior, aorta y tronco pulmonar izquierdo.
Dos grupos españoles han descrito una vía de abordaje introduciendo el
mediastinoscopio por encima de la vena innominada y por debajo del esternón
para acceder a la zona prevascular.