PATOLOGÍA RESPIRATORIA - Neumomadrid

Mediastinoscopia
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superior, tumores centrales y adenocarcinomas). Los defensores de la
mediastinoscopia sistemática la emplean con todos los pacientes como
escalón previo a la toracotomía con independencia del tamaño de las adenopatías
en el TAC.
La ausencia de afectación ganglionar mediastínica suele asociarse a
buen pronóstico. Sin embargo, en el momento del diagnóstico del cáncer
de pulmón el mediastino se encuentra afectado con alta frecuencia. El fundamento
de las exploraciones del mediastino radica en que el conocimiento
de metástasis ganglionares en el mediastino, si bien no presenta contraindicación
absoluta en la cirugía, al menos plantea la necesidad de neoadyuvancia,
reduciendo el número de toracotomías innecesarias debido a los
pobres resultados obtenidos tras la resección en los pacientes con afectación
N2. La existencia de adenopatías hiliares y mediastínicas contralaterales así
como supraclaviculares (N3) contraindica la cirugía.
El advenimiento de la tomografía de emisión de positrones (PET), en la
estadificación del cáncer de pulmón ha influenciado aunque no reemplazado
a la mediastinoscopia. Ciertos grupos la incluyen en su protocolo de estadificación
ganglionar mediastínica.
TÉCNICA
Clásicamente, la exploración del mediastino anterior se ha llevado a
cabo mediante el mediastinoscopio óptico que permite la exploración bajo
visión directa. Actualmente, en muchos centros se ha incorporado el videomediastinoscopio
que asocia una cámara al mediastinoscopio óptico que
permite visualizar la exploración magnificada en una pantalla de televisión,
así como compartir el procedimiento con otros cirujanos.
El cirujano se sitúa en la cabecera del paciente. De esta manera el anestesista
queda a la derecha del paciente, lo que permite monitorizar la extremidad
superior derecha para evitar oclusiones del tronco innominado por
compresión con el mediastinoscopio.
El paciente se coloca en decúbito supino con hiperextensión cervical
manteniendo la barbilla bien alineada. El campo quirúrgico debe incluir la
región cervical y la zona anterior del tórax ya que en caso de sangrado
incontrolable se podrá realizar una esternotomía.
Se realiza una incisión horizontal entre ambos músculos esternocleidomastoideos
1-2 cm por encima del yugulum esternal. Se diseca directamente
en la línea media separando mediante disección roma la musculatura pretiroidea.
La glándula tiroidea se desplaza proximalmente cuidadosamente
para evitar dañar los vasos tiroideos inferiores que pueden ser ligados o electrocoagulados
para evitar sangrados. De esta forma, la fascia pretraqueal
queda expuesta. Se procede a la apertura de esta fascia y a la disección roma
(con el dedo) separándola de la cara anterior de la tráquea hacia la carina,
lo que permite localizar el tronco innominado.
Para la inserción del mediastinoscopio se puede emplear una pinza de
Allis para retraer el tejido suprayacente y la fascia pretraqueal de forma que
éste deslice sobre la cara anterior de la tráquea.
Al comenzar la exploración se debe identificar la arteria innominada
como una estructura pulsátil que cruza transversalmente la cara anterior de
la tráquea. Se debe elevar la arteria con el extremo distal del mediastinoscopio.
A continuación se realiza una exploración sistemática del mediastino