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58 M. Gómez García et al magrafía de ventilación/perfusión de alta probabilidad. Los defectos intraluminales segmentarios o subsegmentarios requieren habitualmente test diagnósticos adicionales. Un angioTC normal reduce la probabilidad de TEP, pero no excluye el diagnóstico. El hallazgo de un 5% de TEP en el seguimiento de pacientes con angioTC normal y ecografía de miembros inferiores negativa enfatiza la sensibilidad limitada de esta técnica diagnóstica. ECOGRAFÍA DE MIEMBROS INFERIORES La mayoría de las embolias pulmonares proceden del sistema venoso profundo de miembros inferiores. La ecografía es positiva en un 10-20% de los pacientes sin síntomas o signos en las extremidades, y aproximadamente en el 50% de los pacientes con TEP demostrada. Esto justifica que las pruebas de detección de trombosis venosa profunda (TVP) se hayan incorporado al arsenal diagnóstico de pacientes con sospecha de TEP. Sin embargo, su baja sensibilidad en pacientes asintomáticos hace que la posibilidad de enfermedad tromboembólica no puede ser descartada en base a una ecografía negativa. Por el contrario, una ecografía de miembros inferiores positiva permite el diagnóstico de enfermedad tromboembólica en pacientes con síntomas torácicos y estudios de imagen del tórax no concluyentes. ARTERIOGRAFÍA PULMONAR La arteriografía pulmonar constituye el estándar oro en el diagnóstico de la TEP. No obstante, se asocia a efectos secundarios importantes (mortalidad del 0,5% en el estudio PIOPED), es técnicamente compleja, puede ser difícil de interpretar y resulta cara. Está contraindicada en los pacientes con insuficiencia renal, y no siempre es factible su realización en los pacientes más graves. Por este motivo, su utilización se reserva para los pacientes con pruebas no invasivas no diagnósticas en los que se considera inseguro suspender la anticoagulación, o cuando es necesario un diagnóstico definitivo en un paciente grave. Incluso en estas situaciones, la arteriografía pulmonar está infrautilizada actualmente. ECOCARDIOGRAFÍA La ecocardiografía transtorácica tiene una sensibilidad no superior al 50% en la detección de parámetros indirectos (dilatación o disfunción ventricular derecha, regurgitación tricuspídea) que sugieran la presencia de TEP. Detecta trombos intracardíacos en aproximadamente el 5% de los pacientes con TEP, pero no es capaz de detectar trombos en la arterias pulmonares. Sin embargo, detecta signos indirectos de TEP en el 80% de los pacientes con TEP masiva, y la ecocardiografía transesofágica visualiza trombos centrales en el 70% de los pacientes con TEP y disfunción de ventrículo derecho. Por este motivo, algunos estudios han destacado su papel en los pacientes críticos, en los que el hallazgo de datos de sobrecarga aguda de cavidades derechas apoya un tratamiento inmediato con trombolíticos. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES En los pacientes con enfermedad parenquimatosa pulmonar o con radiografía de tórax patológica, el angioTC de tórax constituye la prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de TEP.
Técnicas de diagnóstico en circulación pulmonar En los pacientes con insuficiencia renal o alergia a los contrastes iodados, la gammagrafía de ventilación perfusión es la prueba diagnóstica de elección. En los pacientes críticos con sospecha de enfermedad tromboembólica, particularmente en aquellos que requieren ventilación mecánica, son especialmente útiles las técnicas diagnósticas que se pueden realizar a “pie de cama”: la ecografía de miembros inferiores y la ecocardiografía. En las pacientes embarazadas, los autores recomiendan iniciar el estudio con ecografía de miembros inferiores; y, en caso de ser negativa, proceder a la realización de una gammagrafía de perfusión/ventilación pulmonar. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN PACIENTES CON SOSPECHA TEP Baja Dímero D 500 No TEP Seguir esquema probabilidad clínica intermedia/ alta Nula probabilidad No TEP Probabilidad clínica TEP No TEP Intermedia/Alta Gammagrafía perfusión Angio TC No TEP Eco doppler MMII Baja/Intermedia probabilidad Angio TC Nula probabilidad Alta probabilidad TEP No TEP Baja/Intermedia probabilidad Gammagrafía perfusión Eco doppler MMII No TVP TVP No TVP TVP TEP TEP 59 Alta probabilidad
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