PATOLOGÍA RESPIRATORIA - Neumomadrid

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R. García García et al
se están empezando a emplear catéteres más pequeños, incluso tipo pigtail,
que se pueden colocar bajo guía tomográfica o ecográfica, proporcionando
un drenaje adecuado. De momento no hay consenso en el diámetro adecuado
del tubo.
La administración de fibrinolíticos intrapleurales se realiza a través del
tubo de toracostomía. Tras su introducción debe pinzarse el tubo de 2 a 4
horas durante las cuales es conveniente que el paciente realice cambios posturales
para que los fibrinolíticos se distribuyan de forma uniforme por la
cavidad pleural. Estos fármacos pueden administrarse diariamente o varias
veces al día, sin riesgo de producir fibrinolisis sistémica, hasta que el drenaje
sea inferior a 50 ml/día, el líquido sea de aspecto seroso, y la radiografía
de tórax muestre mejoría. También se ha descrito la instilación de fibrinolíticos
en las loculaciones pleurales mediante una punción con aguja, guiada
con tomografía axial computarizada (TAC), aunque esta práctica no se ha
generalizado.
Los efectos secundarios esperables del tratamiento con fibrinolíticos son
la hemorragia local y sistémica, aunque se han comunicado pocos casos que
hayan presentado estas complicaciones, sobre todo la sistémica que sólo ha
sido descrita con el uso de estreptoquinasa. La uroquinasa intrapleural en
pacientes con coagulopatías no ha causado complicaciones sistémicas en los
estudios realizados. También se ha descrito fiebre y dolor en la pared torácica
tras administrar estreptoquinasa debido a su acción antigénica, aunque
no se han informado reacciones anafilácticas graves. La uroquinasa en cambio
no es antigénica, por lo que no ha producido estos efectos. En las últimas
guías publicadas se recomienda que aquellos pacientes que hayan recibido
estreptoquinasa intrapleural deben tener una tarjeta o documento que
certifique que ha habido exposición a esta sustancia, de modo que para posteriores
indicaciones de fibrinolisis se utilice uroquinasa o tPA. También se ha
descrito con el tratamiento con estreptoquinasa la formación de fístulas
broncopleurales.
INDICACIONES
La principal indicación para el empleo de fibrinolíticos intrapleurales es
el DPP complicado, aunque también se ha planteado su utilización en otro
tipo de derrames pleurales, principalmente el hemotórax postraumático
para disminuir la necesidad de cirugía abierta.
a) Hemotórax postraumático
Ante la sospecha de hemotórax postraumático se debe colocar un tubo
de toracostomía, que en la mayoría de los casos drena el contenido hemático
de la cavidad. Aproximadamente entre un 5-30% de los hemotórax
quedan retenidos, sin lograr su drenaje completo a través de un tubo. En
estos casos se ha planteado el uso de fibrinolíticos intrapleurales para evitar
la realización de videotoracoscopia o cirugía abierta. Aunque existen pocos
estudios, algunos autores encuentran una asociación entre la utilización de
fibrinolíticos con una mayor tasa de complicaciones, como infección de la
cavidad pleural, con mayor estancia hospitalaria y una mayor necesidad de
cirugía abierta. Su uso estaría restringido a aquellos pacientes en los que el
riesgo de una cirugía con anestesia general sea muy elevado en el momento
de precisar este tipo de intervención.