PATOLOGÍA RESPIRATORIA - Neumomadrid

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312 M. Akiko Tamura Ezcurra et al FIGURA 4B. TAC ventana mediastínica desde el cayado aórtico. AoA: aorta ascendente, AoD: aorta descendente, AP: arteria pulmonar, car: carina, CyAo: cayado aórtico, Es: esófago, v.az: vena ácigos, VCS: Vena cava superior, 4R: ganglios paratraqueales derechos, 5: ganglios de la ventana aorto pulmonar. Por esta razón existe controversia en la estadificación ganglionar mediastínica. La postura mayoritaria en la actualidad es la del empleo de la Mediastinoscopia selectiva que consiste en realizarla en función de los hallazgos radiológicos (adenopatías mayores de un centímetro en el TAC) y en ciertas resecciones pulmonares (neumonectomías, tumores del sulcus
Mediastinoscopia 313 superior, tumores centrales y adenocarcinomas). Los defensores de la mediastinoscopia sistemática la emplean con todos los pacientes como escalón previo a la toracotomía con independencia del tamaño de las adenopatías en el TAC. La ausencia de afectación ganglionar mediastínica suele asociarse a buen pronóstico. Sin embargo, en el momento del diagnóstico del cáncer de pulmón el mediastino se encuentra afectado con alta frecuencia. El fundamento de las exploraciones del mediastino radica en que el conocimiento de metástasis ganglionares en el mediastino, si bien no presenta contraindicación absoluta en la cirugía, al menos plantea la necesidad de neoadyuvancia, reduciendo el número de toracotomías innecesarias debido a los pobres resultados obtenidos tras la resección en los pacientes con afectación N2. La existencia de adenopatías hiliares y mediastínicas contralaterales así como supraclaviculares (N3) contraindica la cirugía. El advenimiento de la tomografía de emisión de positrones (PET), en la estadificación del cáncer de pulmón ha influenciado aunque no reemplazado a la mediastinoscopia. Ciertos grupos la incluyen en su protocolo de estadificación ganglionar mediastínica. TÉCNICA Clásicamente, la exploración del mediastino anterior se ha llevado a cabo mediante el mediastinoscopio óptico que permite la exploración bajo visión directa. Actualmente, en muchos centros se ha incorporado el videomediastinoscopio que asocia una cámara al mediastinoscopio óptico que permite visualizar la exploración magnificada en una pantalla de televisión, así como compartir el procedimiento con otros cirujanos. El cirujano se sitúa en la cabecera del paciente. De esta manera el anestesista queda a la derecha del paciente, lo que permite monitorizar la extremidad superior derecha para evitar oclusiones del tronco innominado por compresión con el mediastinoscopio. El paciente se coloca en decúbito supino con hiperextensión cervical manteniendo la barbilla bien alineada. El campo quirúrgico debe incluir la región cervical y la zona anterior del tórax ya que en caso de sangrado incontrolable se podrá realizar una esternotomía. Se realiza una incisión horizontal entre ambos músculos esternocleidomastoideos 1-2 cm por encima del yugulum esternal. Se diseca directamente en la línea media separando mediante disección roma la musculatura pretiroidea. La glándula tiroidea se desplaza proximalmente cuidadosamente para evitar dañar los vasos tiroideos inferiores que pueden ser ligados o electrocoagulados para evitar sangrados. De esta forma, la fascia pretraqueal queda expuesta. Se procede a la apertura de esta fascia y a la disección roma (con el dedo) separándola de la cara anterior de la tráquea hacia la carina, lo que permite localizar el tronco innominado. Para la inserción del mediastinoscopio se puede emplear una pinza de Allis para retraer el tejido suprayacente y la fascia pretraqueal de forma que éste deslice sobre la cara anterior de la tráquea. Al comenzar la exploración se debe identificar la arteria innominada como una estructura pulsátil que cruza transversalmente la cara anterior de la tráquea. Se debe elevar la arteria con el extremo distal del mediastinoscopio. A continuación se realiza una exploración sistemática del mediastino
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