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Toracocentesis y biopsia pleural ciega 295 PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA Las muestras de líquido pueden ser enviadas al laboratorio general, a anatomía patológica y a microbiología. La descripción de la preparación de muestras del líquido pleural se describe en la tabla 3 y se muestran en la Figura 5. TABLA 3. Descripción del procesamiento de muestras del líquido pleural. Bioquímica Citología Microbiología Investigaciones Método recogida Cantidad líquido pleural pH Glucosa, proteínas, Jeringa heparinizada 2 m LDH, colesterol, Tubo seco o heparinizado triglicéridos, amilasa 10 ml ADA, IFG, ANA, FR* Tinción hematoxilinaeosina Tubo seco Técnicas de inmunohistoquímica Tubo heparinizado o citratado 10 ml Hematocrito, recuento y fórmula Tubo con EDTA 5-10 ml leucocitaria Gram Tubo sin heparina Cultivo aerobios/anaerobios Frascos de hemocultivos Tinción y cultivo Frasco con 100 ml micobacterias sin heparina Cultivo hongos Tubo sin heparina 10-20 ml *ADA: Adenosina desaminasa, IFG: Interferón gamma, ANA: anticuerpos antinucleares, FR: Factor reumatoide. TIPOS DE DIAGNÓSTICO SEGÚN RESULTADOS: • Diagnóstico confirmativo: Los resultados confirman un solo diagnóstico (por ejemplo; patología tumoral). • Diagnóstico presuntivo: Los datos apuntan a un solo diagnóstico clínico (por ejemplo; paraneumónico, cardíaco). • Diagnóstico no filiado: Parámetros compatibles con 2 o más diagnósticos, sin posibilidad de hacer más estudios. • Idiopático: No se evidencia causa con 2 toracocentesis completas y biopsia. TÉCNICA PARA LA TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA • Se debe anestesiar la piel y la pleura parietal utilizando un anestésico local y una aguja de calibre 21G.
296 E. Mañas Baena et al • Para realizar la toracocentesis evacuadora, suele emplearse un angiocatéter conectado a una jeringa. Se avanza hasta la obtención de líquido, momento en el cual se deja pasar sólo la cánula plástica, manteniendo inicialmente fijo el fiador metálico. Una vez insertada la cánula, se retira el fiador y se conecta la llave de tres pasos, en una maniobra de espiración forzada para evitar el neumotórax. La llave de tres pasos se conecta con un sistema de vacío. Para evitar el edema pulmonar ex vacuo, se recomienda que la extracción del líquido sea lenta, que no se evacue más de 1-1,5 litros de una sola vez y que se finalize cuando el paciente manifieste dolor o presente tos o disnea. • Concluido el procedimiento, se retira el angiocatéter, se coloca un apósito estéril y se realiza una radiografía de control en los casos en los que se precise (Tabla 2). CRITERIOS PARA FINALIZAR LA TORACOCENTESIS • Cuando no se puede extraer más líquido. • El paciente presenta síntomas relacionados con la evacuación; tos, opresión torácica. • Reacción vagal. • Presión pleural, medida por manometría, alcanza –20 cmH2O. ECOGRAFÍA PLEURAL • Se aconseja cuando la exploración física no es concluyente, cuando la radiografía de tórax o la tomografía axial computerizada sugieren la presencia de un derrame pequeño o tabicado o en pacientes en situación crítica o en ventilación mecánica. MANOMETRÍA PLEURAL • Está indicada cuando se sospeche el diagnóstico de pulmón atrapado o cuando es necesario extraer más de 1.500 ml. • No es recomendable permitir que la presión pleural alcance valores inferiores de –20 cmH2O. • Técnica: Se puede utilizar un manómetro de columna de agua, situando los valores de la escala en un rango de –25 a 10 cmH2O, con el valor 0 a la altura del lugar de la punción torácica. El manómetro se une al sistema de punción mediante un catéter conectado a un suero fisiológico y relleno de dicho líquido. Se realizarán medidas al inicio del procedimiento, cada 500 ml en el primer litro, cada 200 ml en el segundo litro, cada 100 ml hasta terminar la maniobra. COMPLICACIONES • Neumotórax (20%). • Hemotórax. • Laceración de órganos intraabdominales. • Hipotensión vagal (10-15%), responde a atropina. • Reacumulación de volumen, responde a infusión de volumen. • Infección.
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