110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

106
existenţei resturilor placentare, s-au a
existenţei de cheaguri sanguine ce destind
cavitatea uterină, iar sângerarea persistă,
controlul manual sau instrumentar se impune.
Este o manevră atât terapeutică prin eliminarea
retenţiilor uterine, permiţând acestuia să se
contracte eficient, cât şi o manevră diagnostică
în caz de placentă accreta sau ruptură uterină.
În acelaşi timp pot fi constatate rupturile
cervicale sau vaginale .
o Palparea şi inspecţia tractului genital inferior
pot descoperi hematoame ce necesită
tratament. Canalul cervical şi vaginul pot fi
complet evaluaţi.
Odată diagnosticul de PPH pus, este necesară
analiza HLG şi o coagulogramă completă :
o Iniţial, valorile hemoglobinei nu reflectă
cantitatea de sânge pierdută.
o Probele iniţiale ale coagulării sunt de obicei în
limite normale.Totuşi,pot exista valori
anormale ale coagulării când PPH este asociat
cu abrupţio placentae, sindromul HELLP,
afecţiuni hepatice, embolie, septicemia.
o Daca INR-ul şi/sau APTT-ul au valori
crescute, atunci se va lua în considerare
măsurarea nivelului seric al fibrinogenului,
prezenţa D-dimerilor,a timpului de
protrombină.
VII.
TRATAMENT
Tratamentul pacientelor cu PPH are 2
componente majore:
1. tratamentul de susţinere volemică şi
combaterea şocului hipovolemic;
2. identificarea şi asanarea cauzelor ce au
determinat apariţia PPH.
VII.1.a Tratamentul de susţinere volemică
şi combaterea şocului hipovolemic:
se începe urgent combaterea hipovolemiei;
ridicarea picioarelor pe un plan mai înalt,
imbunataţeşte întoarcerea venoasa;
administrare de oxigen pe mască şi accesul la
o linie venoasă periferică;
administrare de soluţii cristaloide în pev
(soluţie salină NaCl sau soluţie Ringer),
uneori>10 L;
prinderea unei linii venoase centrale, de obicei
nu este necesară;
pierderea a 1 L sânge trebuie înlocuită cu
aproximativ 5 L solutie salină;
alături de soluţiile cristaloide se pot folosi şi
soluţii coloide (albumină, dextran) dar acestea
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
din urmă nu par a fi superioare primelor. În
plus, creşte mortalitatea maternală prin
efectele adverse asupra coagulării sanguine;
transfuzie sanguină cu sânge integral în cazul
hemoragiei> 2000 ml, când se instaleaza şocul
hipovolemic iar metodele agresive de
resuscitare volemică sunt ineficiente. ! la
calitatea sângelui transfuzat şi la
compatibilitate;
ATENŢIE! la riscurile transfuziei: infecţii,
producere de anticorpi cu hemoliză, hipotermie.
hiperkalemie, hipocalcemie.
Administrare de plasmă proaspătă congelată 4
U , masă trombocitară 10-12 U, crioprecipitat
6-12 U;
În cazul transfuziilor masive se consultă
obligatoriu un hematolog.
VII.1.b Managementul hemoragiilor masive
Organizare
o Se formează echipa completă (obstetrician,
anestezist,asistentă).
o Se ia legatura cu centrul de transfuzii şi cu
un hematolog.
o Asistenta monitorizează semnele vitale,
diureza, cantitatea de perfuzii şi
medicamente administrate.
o Se anunţa blocul operator să fie pregatit.
Resuscitare
o Administrare de oxigen pe mască.
o Prinderea unei linii venoase periferice.
o Se recoltează probe de coagulare,
hemoglobină, hematocrit ,uree, creatinină şi
electroliţi serici.
o Perfuzie rapidă cu soluţie salină sau soluţie
Rînger.
o Transfuzie cu sânge integral, izo-grup, izo-
Rh.
Controlul coagularii
o Screeningul coagulării( INR,APTT ), dacă
fibrinogenul, timpul de protrombină sau D-
dimeri au valori anormale.
o Administrare de plasmă proaspătă
congelată.
o Administrare de crioprecipitat dacă probele
de coagulare nu sunt corectate, iar
sângerarea continuă.
o Administrare de masă trombocitară dacă
nivelul trombocitelor< 50.000/dl şi
sângerarea continuă.
o Administrare de crioprecipitat şi de masă
trombocitară înainte de intervenţia
chirurgicală.