110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

454
terapeutică optimă; iradierea pre- sau
postoperatorie, precum şi utilizarea agenţilor
chimioterapici sistemici sau hormonali, nu sunt
justificate. Rata de recurenţă la 5 ani este de maxim
7% şi radioterapia poate rezolva aceste cazuri.
• Tratamentul adjuvant al grupei de risc
intermediar este încă în evaluare. Recomandarea de
principiu constă în administrarea radioterapiei de
rutină la aceste paciente, dar persistă controversele
în privinţa avantajelor oferite de iradierea externă
comparativ cu brahiterapia, precum şi în ceea ce
priveşte momentul administrării ei faţă de
momentul practicării histerectomiei totale cu
anexectomie bilaterală şi limfadenectomie pelvină
bilaterală. În general în stadiul I se consideră
suficientă brahiterapia postoperatorie. Stadiile IIa şi
IIb beneficiază de asocierea celor două metode
preo- sau postperator, deşi majoritatea studiilor au
demonstrat că radioterapia postoperatorie scade
semnificativ rata recurenţelor vaginale şi pelvine
dar nu îmbunătăţeşte supravieţuirea, crescând
suplimentar morbiditatea în special prin afectarea
tractului intestinale; practic, ambele tipuri de
terapie combinată au rezultate comparabile,
abordarea chirurgicală iniţială asigurând o
stadializare preterapeutică corespunzătoare.
• Grupa de risc înalt conţine în principiu stadiile
III şi IV. Ori de câte ori este posibil, histerectomia
totală cu anexectomie bilaterală trebuie efectuată,
citoreducţia până la stadiu microscopic crescând
semnificativ durata de supravieţuire. Terapia
adjuvantă se adresează metastazelor ganglionare
pelvine şi paraaortice, extensiei tumorale la anexă,
seroasă, vagin şi tumorilor de grad histologic înalt.
Brahiterapia, iradiarea externă a pelvisului sau
întregului abdomen reduc rata recurenţelor locale şi
ameliorează supravieţuirea. Chimioterapia ca unică
metodă adjuvantă nu pare să fie eficientă în
controlul locoregional al bolii, dar asocierea ei cu
radioterapia postoperatorie urmează a fi evaluată.
Tumorile endometriale papilare seroase şi cu celule
clare sunt considerate cu risc înalt histologic şi mai
mult de jumătate dintre ele se prezintă în stadiile III
şi IV. Abordarea lor terapeutică este diferită,
procedura de stadializare fiind similară cu a
cancerului ovarian; limfadenectomia sistematică
este recomandată în scop diagnostic, terapeutic şi
prognostic, cel mai important factor predictor al
duratei de supravieţuire fiind masa tumorii
reziduale. Iradierea postoperatorie este indicată
tumorilor în stadii Ib, Ic şi II rezecate şi stadiilor III
şi IV după citoreducţie adecvată, deşi există studii
care contestă utilitatea radioterapiei în stadiul I al
tumorilor seroase. Chimioterapia este recomandată
în baza asemănării evoluţiei biologice a acestor
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
tumori cu cea a cancerului ovarian, dar studiile care
au evaluat utilitatea acestei terapii în asociere sau
nu cu radioterapia, nu au furnizat rezultate
relevante.
Tratamentul bolii recurente se poate face cu
preparate progesteronice, dintre care megestrol
acetat 160-320mg/zi pare a fi cea mai bună alegere,
deşi durata beneficiului este limitată la 4 luni cu o
supravieţuire medie de 10 luni de la instituirea
terapiei. Utilizarea Tamoxifenului asociat sau nu
progestativelor în boala recurentă sau avansată nu
s-a dovedit a avea eficacitate superioară
administrării de progesteron. Dintre asocierile
chimioterapice, doxorubicina + ciclofosfamida+
paclitaxel pare să dea cele mai bune rezultate deşi
rata de răspuns şi durata de supravieţuire
asimptomatică nu depăşesc 57% şi respectiv 8,3
luni. În ceea ce priveşte recurenţele locale,
reintervenţia chirurgicală a avut rezultate optime
atunci când pacienta nu a primit radioterapie
anterioară. Recidivele localizate beneficiază, cu
rezultate foarte bune, de radioterapie.
X. MONITORIZAREA
POTTERAPEUTICĂ
Recurenţele cancerului endometrial apar în
primii 3 ani în proporţie de 75-95%.
Supravegherea clinică este centrată asupra
apariţiei simptomelor de tipul sângerării vaginale,
durerilor abdominale sau pelvine, scăderii
ponderale.
Examinarea fizică trebuie să se facă la fiecare
3-6 luni timp de 2 ani, apoi anual.
Dozarea CA 125 se repetă la fiecare vizită,
dacă s-a efectuat determinarea preterapeutică.
Examenul citologic vaginal se efectuează la 6
luni timp de 2 ani, apoi anual.
Terapia de substituţie estrogenică este încă
dezbătută, dar în principiu pare să nu crească riscul
de recurenţă al cancerului endometrial.
Recomandările interesează cazurile încadrate în
categoria de risc redus, terapia fiind începută
imediat după intervenţia chirurgicală sau la 6-12
luni după tratamentul adjuvant dacă acesta se
impune.
SARCOMUL UTERIN
Sarcoamele uterine sunt tumori primare de
origine mezodermală caracterizate printr-o
deosebită agresivitate biologică.