110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

154
mai mică, cu atât perioada de latenţă până la
instalarea travaliilui este mai mare.
Diagnosticul se pune pe baza:
Anamnezei: pacienta relatează secreţie
vaginală apoasă, mai mult sau mai puţin
abundentă.
Examenului cu valve: identificarea unei
cantităţi crescute de lichid acumulat în fundul
de sac vaginal posterior.
Test cu hârtia de nitrazină (indicator de pH):
posibil influenţat de contaminarea cu sânge,
spermă sau de vaginoza bacteriană.
Tactul vaginal prezintă risc de contaminare
intrauterină, dar oferă informaţii despre
modificări ale colului, prezenţa sau nu a pungii
amniotice, starea mobilului fetal.
Ecografic: oligohidramnios.
Diagnostic diferenţial:
– Pierderea dopului gelatinos;
– Secreţie vaginală abundentă;
– Incontinenţa urinară.
IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ
IV.1.
IV.1.1.
MANAGEMENT
ANTEPARTUM
MEMBRANE INTACTE
Atitudinea depinde în mare măsură de vârsta
gestaţională şi “piatra de hotar” este reprezentată de
vârsta gestaţională de 34 sau de 32 de săptămâni, în
funcţie de performanţa serviciilor de neonatologie.
După 34 de săptămâni de gestaţie, fătul se
consideră a fi suficient de maturizat, astfel încât
consecinţele expunerii la mediul extrauterin să fie
limitate.
Între 25 şi 34 săptămâni
Scopul este de a prelungi cât mai mult posibil
cursul sarcinii, în vederea asigurării maturizării
pulmonare fetale. Atitudinea este următoarea:
internare în sala de naşteri;
monitorizare cardiotocografică;
administrare de glucocorticoizi;
tocoliză pentru a permite instalarea activităţii
glucocorticoizilor şi, eventual, transferul in
utero într-un centru de asistenţă terţiară;
antibioterapie ± (eficienţă nedemonstrată).
Protocolul de administrare al
glucocorticoizilor este următorul:
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Dexametazonă 6mg (im), 4 prize la interval
de 12 ore.
sau (preferabil)
Betametazonă 12mg (im), 2 prize la interval
de 24 ore.
Protocolul nu se repetă decât în mod
excepţional. Efectul glucocorticoizilor este benefic
dacă naşterea se produce după 24 de ore de la prima
administrare şi până în 7 zile.
Utilitatea agentilor tocolitici (Tabel 3) în
condiţiile unui travaliu declanşat este limitată.
Rolul lor in acest caz este de a întârzia naşterea
suficient de mult cât să permită acţiunea
corticosteroizilor. Majoritatea claselor de tocolitice
au efecte adverse sistemice importante, din care
rezultă contraindicaţii care le limitează utilizarea
(Tabel 4). Se pare că, în viitorul apropiat, se va
reveni la progesteron, substanţă cu puţine efecte
adverse, ca tocolitic de bază, mai ales în profilaxia
primară a naşterii înainte de termen.
După săptămâna 34
Principalele modificări sunt legate de
administrarea corticoizilor, a căror necesitate
devine discutabilă.
IV.1.2.
MEMBRANE RUPTE
Managementul este similar, în funcţie de
vârsta gestaţională administrându-se corticoterapie
sau nu. Tocoliza nu mai este recomandată de rutină,
ca în cazul travaliului cu membrane intacte, ci doar
după analiza individuală a cazurilor.
Înainte de săptămâna 34
Atitudinea recomandată este:
tocoliză: NU este recomandată de rutină, dar
poate fi benefică, deoarece permite acţiunea
corticosteroizilor;
administrare de corticosteroizi;
antibioterapie: NU de rutină; dacă există
indicaţie clinică (febră maternă, tahicardie
fetală), se pot folosi:
Ampicilină + Gentamicină
Clindamicină
prelungirea sarcinii (management conservator)
cu urmărirea:
o semnelor vitale materne (temperatură, puls,
tensiune);
o hemoleucogramă;
o CRP (proteina C reactivă);
o monitorizare cardiotocografică.