110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

364
III. ETIOLOGIE
Cauza PCOS este necunoscuta, dar ipoteza
actuala are la baza existenta unei tulburări genetice
complexe ce include alterarea funcţionalităţii
ovariene fiziologice, interacţionând cu o serie de
factori extraovarieni declanşatori. Afectarea
ovariana poate fi determinata de polimorfismul
enzimelor implicate în steroidogeneza ovariana, iar
un factor precipitant important poate fi rezistenta la
insulina, având la baza o cauza dominant exogena
(factori dietetici, obezitate) sau genetici (diabet
zaharat tip II). Această ipoteză este susţinuta de
constatarea unei corelaţii certe între PCOS şi
diabetul zaharat tip II. Pacientele cu PCOS au un
risc crescut de a dezvolta de-a lungul vieţii diferite
grade de alterare a secreţiei insulinice, mergând
panala DZ II. în plus, aproape jumătate dintre
femeile cu PCOS au o ruda de grad I cu DZ tip II.
Alţi factori precipitanţi includ adrenarha
prematura, heterozigozitatea pentru hiperplazia
adrenala congenitala, restricţia de creştere
intrauterina şi androgenizarea prenatala.
IV. ASPECTE CLINICE
Din punct de vedere clinic se descrie forma
clasica de PCOS, care, în linii mari, se suprapune
peste definiţia iniţială a sindromului data de Stein
şi Leventhal. Aceasta include amenoreea şi ovarele
polichistice, la care se asociază grade variabile de
hirsutism şi/sau obezitate. Din punct de vedere
morfologic la simpla constatare a transformării
chistice ovariene s-a adăugat hiperplazia stromală,
aflata la baza hiperandrogenismului. Din punct de
vedere biochimic, esenţială pentru definirea
sindromului este documentarea
hiperandrogenismului, la care se poate adaugă
constatarea unui nivel seric al LH crescută sau
creşterea raportului LH/FSH. Numai o treime dintre
paciente întrunesc toate criteriile.
Forma non-clasica de PCOS include toate
pacientele cu hiperandrogenism şi anovulaţie
cronica care nu întrunesc criteriile clasice ale
sindromului. Deşi o decizie încă controversata,
acest grup de paciente a fost inclus în grupul
PCOS. în acest sens, insa, o atentie deosebita
trebuie data excluderii altor cauze de
hiperandrogenism (hiperplazie adrenală
congenitala, cauze tumorale). Astfel, într-un sens
larg, PCOS include cazurile de hiperandrogenism
cronic idiopatic.
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
PCOS
clasic
PCOS
nonclasic
Definiţia PCOS
Clinic
Hirsutism
Amenoree
Neregularităţi
menstruale
Obezitate
Variabil
IV.1. HIRSUTISMUL
Paraclinic
Tabel 1
Hiperandrogenism
si
Ovare polichistice
sau
Creşterea LH
sau
Creşterea LH/FSH
+
Rezistenta la
insulina
Dislipidemie
Hiperandrogenism
Una dintre cele mai distinctive şi vizibile
manifestări clinice ale PCOS este hirsutismul,
variind de la forme uşoare pana la afectare severa.
Viteza de creştere foliculara are importanta
etiologica, în sensul ca pilozitatea instalată
progresiv, gradat, cu o rata constantă de creştere
treduce etiologie funcţională, în timp ce apariţia
bruscă a unei pilozităţi excesive, cu dispoziţie de
tip masculin, sugerează de multe ori o sursa
adrenală neoplazica.
În PCOS dispoziţia pilozităţii este pe părţile
laterale ale fetei, deasupra buzei superioare, la
nivelul bărbiei, extinzându-se pe gât. La aceasta se
adaugă pilozitatea excesiva pubiana, cu extinderea
zonei de creştere a părului către regiunea
subombilicală şi distribuţie de tip masculin
(rombica). în cazurile severe parul poate apare pe
piept sau chiar la nivelul membrelor, flancurile
abdominale sau spate, deşi acestea nu sunt
considerate zone specifice ale pilozităţii sexualdependente.
Gradul de hirsutism poate fi apreciat subiectiv,
dar mult mai corecta este utilizarea scalei Ferriman
– Gallwey, care teritorializeaza pilozitatea
terminala în noua arii corporale, gradate de la 0 la
2. Un scor mai mare de 7 defineşte hirsutismul.
În unele situaţii se poate asocia calviţia de tip
androgenic, însoţită de hiperseboree şi
hiperhidroza.
Întotdeauna gradul de hirsutism trebuie
raportat la nivelul seric al hormonilor androgeni şi
trebuie ţinut cont şi de variaţiile etnice ale
distribuţiei pilozităţii. Din acest motiv nu este
indicata definirea hirsutismului pe criterii