110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Decolarea prematură de placentă normal inserată 259
ATENŢIE! Decolarea prematură de placentă
normal inserată se asociază specific cu coagulare
intravasculară diseminată (coagulopatie de
consum).
II.2. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Hematomul retroplacentar – depresiune pe
faţa uterină a placentei, unde se constată
hematomul de dimensiuni variabile (Fig. 1).
Apoplexia utero-placentară – leziuni extinse
la nivelul aparatului genital – echimoze uterine
multiple, violaceu-negricioase (aspect de infarct
uterin). În cazuri severe, infiltraţia hemoragică
cuprinde întreg uterul, care devine turgescent.
Microscopic – fibrele musculare sunt
disociate, apar sufuziuni sanguine în spaţiile
interstiţiale, depozite de fibrină în spaţiul intervilos
şi trombozarea venelor mici retroplacentare.
Apoplexia viscerală difuză – leziuni viscerale
multiple (rinichi, ficat, hipofiză, pancreas etc.).
III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ –
urgenţă obstetricală
III.1. CLINIC – simptomele şi semnele
decolării de placentă pot varia
considerabil
Sângerarea vaginală apare în 80% din cazuri,
de obicei discretă, cu sânge negricios, cantitatea
pierdută nefiind în raport cu starea generală.
Durere abdominală violentă, produsă de
contractura uterină.
Semne generale: agitaţie, anxietate, paloare,
hipotensiune, puls filiform, stare de şoc.
Examenul abdomenului:
Contractură uterină – clasicul uter de lemn;
Ascensiunea fundului uterin de la un examen
la altul – uter în acordeon;
Alterarea sau dispariţia BCF.
Tuşeul vaginal: dacă orificiul uterin este
dilatat, membranele se simt în tensiune.
III.2. PARACLINIC
Fig. 1. Hematom retroplacentar.
II.5. COMPLICAŢII
Apoplexia uteroplacentară (sindromul
Couvelaire) – apare rar, în decolări severe, prin
infiltarerea hematică a miometrului cu sângele
extravazat. Uterul devine albastru-violaceu,
hipotonic. Frecvent se impune histerectomia pentru
a controla sângerarea prin atonie uterină.
Coagularea intravasculară diseminată –
prin activarea coagulării intravasculare de către
tromboplastina elibarată de placentă şi deciduă.
Necesită substituţia rapidă cu sânge, plasmă
proaspătă congelată, crioprecipitat, masă
eritrocitară şi trombocitară, soluţii cristaloide,
monitorizarea diurezei şi a presiunii venoase
centrale.
Ecografia – permite excluderea placentei
praevia şi examibarea ariei retroplacentare pentru
evidenţierea hematomului poate furniza imagini
hipo, iso sau hiperecogene. De un real ajutor este
examenul Doppler color care arată lipsa fluxului
sanguin la nivelul hematomului. Este indicată
examinarea ecografică repetată. Absenţa unei
imagini evocatoare nu exclude diagnosticul.
RMN – poate diagnostica hematomul, dar nu
este o investigaţie practică pentru o situaţie de
urgenţă.
Probe de coagulare:
Trombocitopenie;
Timp Quick şi Howell prelungite;
Timpul de protrombină şi timpul parţial de
tromboplastină prelungite;
Prezenţa produşilor de degradare ai fibrinei;
Testul Kleihauer – evidenţiază prezenţa
hematiilor fetale în circulaţia maternă.
Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar
retrospectiv, după delivrenţa şi inspecţia placentei.
III.3. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Placenta praevia – sângerare vaginală
abundentă, indoloră, cu sânge roşu coagulabil.
Ruptura uterină – apare starea de şoc, iar
examenul local identifică două formaţiuni: uterul şi
fătul, ale cărui segmente se palpează sub peretele
abdominal.