110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Sindromul ovarelor polichistice 365
subiective. în plus, o serie de situaţii, precum
hipotiroidismul şi obezitatea, prin reducerea
nivelului seric al SHBG, cresc testosteronul liber
seric şi, implicit, determină manifestări clinice de
hiperandrogenism.
IV.2. DISFUNCTIA MENSTRUALĂ
În PCOS disfuncţia menstruală este
caracterizată prin menstruaţii neregulate, rare sau
absente, având un caracter imprevizibil. În situaţiile
în care manifestările sindromului debutează în
adolescenta, are loc perpetuarea patternului
menstrual post-menarha, fără obtinerea ciclicitatii
menstruale fiziologice. Exista şi cazuri mai rare în
care anovulaţia cronică şi neregularităţile
menstruale debutează după un interval de menstre
fiziologice.
În general, volumul de sânge menstrual
pierdut este moderat, sângerări abundente
întâlnindu-se la persoanele cu proliferare
endometrială anormala, în aceste cazuri fiind
indicată investigarea unei posibile hiperplazii
endometriale sau chiar adenocarcinom endometrial.
Aproximativ 20% dintre femeile cu PCOS sunt
amenoreice, iar 5 – 10% prezintă funcţie ovulatorie
regulata.
Ciclicitatea menstruala nu exclude
diagnosticul.
O constatare a cărei explicaţie nu este
cunoscuta, este aceea ca la femeile cu PCOS, pe
măsura înaintării în vârstă există tendinţa de reluare
a ovulaţiilor, de normalizare a menstruaţiilor, de
reducere a nivelului circulant de androgeni şi
creştere a nivelului de FSH.
IV.3. OBEZITATEA
Aceasta nu este o constantă a clinicii PCOS,
fiind întâlnita în aproximativ 50% din cazuri,
conform unor studii clinice mai vechi, studiile
recente indicând un procent mai mare. Distribuţia
ţesutului adipos este de tip androgin, interesând
partea superioara a corpului, cu creşterea raportului
talie/sold. Acest tip de distribuţie a adipozităţii se
întâlneşte şi în alte situaţii de hiperandrogenism, în
diabet sau hiperlipidemie. Tipul ginoid de obezitate
se caracterizează prin depunere adipoasa
predominant la nivelul soldurilor, feselor şi
coapselor, cu un raport talie/sold subunitar.
Scăderea ponderala la aceste paciente este
dificila, indiferent de metodele utilizate. în plus, s-a
constatat ca procesul de termogeneza este redus
post-prandial, aceasta contribuind parţial la
creşterea în greutate.
IV.4. MORFOLOGIA OVARIANA
Din punct de vedere morfologic, femeile cu
PCOS prezintă ovare mărite de volum, cu
numeroase chisturi foliculare periferice şi stroma
centrala în cantitate creascuta. Modificările ce stau
la baza formarii de chisturi în PCOS nu sunt pe
deplin cunoscute, dar se ştie că foliculogeneza
evoluează până în faza de folicul antral, după care
maturarea încetează şi majoritatea foliculilor devin
atrezici. Procesul de atrezie nu se produce imediat
ce maturarea şi creşterea foliculara încetează, astfel
încât foliculii persista şi celulele granuloase din
structura lor au un potenţial steroidogenetic crescut
comparativ cu foliculii normali. În acest mod se
acumulează o cantitate relativ mare de fluid
folicular, care conferă aspectul chistic. Pe măsură
ce dimensiunile chistului cresc, stratul granulos
periferic se subţiază şi degenerează.
O alta constatare este aceea ca ovarul
polichistic deţine un număr mult mai mare de
foliculi primari, secundari şi terţiari decât un ovar
normal. Dacă aceasta se datorează unui număr mai
mare genetic de foliculi sau apoptozei diminuate,
nu este clar.
În plus, stroma ovariana este foarte bine
reprezentata, ea ocupând minim 25% din porţiunea
medulara a ovarului.
Din punct de vedere ultrasonografic ovarul
polichistic este mărit de volum prin prezenta a
minim 10 foliculi antrali, cu dimensiuni variind
intre 2 şi 10 mm, dispuşi periferic, “in coroana”, în
timp ce stroma centrala ocupa peste 25% din aria
ovariana centrala. Principalul diagnostic diferenţial
se face cu ovarul multifolicular ce traduce reluarea
ovulaţiei spontane la femei după o perioada de
hipogonadism hipogonadotropic sau aspectul
caracteristic unui ovar aflat sub stimulare. în aceste
cazuri foliculii rareori depăşesc numărul de 6, nu
sunt în mod obligatoriu dispuşi periferic şi stroma
centrala nu este crescută de volum.
Tabel 2
Criterii ecografice de diagnostic al PCOS
Ovar mărit de volum
Minim 10 foliculi antrali
2 – 10 mm/folicul
dispoziţie periferica “in coroana”
stroma centrala abundenta, peste 25% din
ovar
IV.5. REZISTENTA LA INSULINA
Femeile cu PCOS asociază în 20 – 40% din
cazuri rezistenta periferica la insulina şi prezintă