110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

26
există opţiuni terapeutice pentru pacienţii la
care este diagnosticată patologia respectivă, în
urma acestui algoritm.
Trisomia 21 (sindromul Down) se califică
drept patologie pentru care trebuie făcut
screening populaţional (prenatal, pentru a fi
îndeplinită şi condiţia privind existenţa opţiunilor
terapeutice, în acest caz întreruperea terapeutică a
sarcinii). Se pare că alte cromozomopatii nu
îndeplinesc, însă, aceste condiţii. Se poate face
screening pentru trisomia 18, deoarece detecţia prin
screening a acestei aneuploidii este eficientă, dar
trisomia 18 este o patologie atât de rară şi cu
letalitate imediat postnatală atât de mare, încât nu
prezintă o reală importanţă socială sau economică.
În cazul monozomiei X (sindrom Turner), analiza
oportunităţii screeningului prenatal este complicată
de faptul că, se pare, confirmarea prenatală a
cariotipului 45X0 nu justifică întreruperea sarcinii
(fenotipul determinat de cariotipul 45X0 nu este
predictibil).
Cea mai importantă condiţie pentru ca o
patologie să fie abordabilă prin screening
populaţional este existenţa unui test de screening
eficient pentru patologia respectivă, mai exact a
unui marker de screening. Corectitudinea
estimării riscului depinde mai ales de valoarea
intrinsecă a markerului de screening. Politicile
de screening prenatal pentru aneuploidii, au depins,
de-a lungul timpului, de markerii de risc
disponibili, iar evoluţia lor a reflectat, de fapt,
evoluţia acestor markeri.
Performanţa testului de screening depinde, în
afară de valoarea intrinsecă a merkerului de risc
folosit, de:
prevalenţa anomaliei genetice (riscul bazal
specific al populaţiei);
valoarea prag peste care testul este considerat
pozitiv.
Un test de screening identifică cu atât mai
multe cazuri cu cât patolgia investigată este mai
frecventă într-o populaţie asimptomatică („common
things are common”). Valoarea predictivă pozitivă
a testului variază direct, iar valoarea predictivă
negativă variază invers proporţional cu prevalenţa
patologiei. Din acest punct de vedere, o problemă
caracteristică diagnosticului genetic prenatal o
reprezintă variaţia prevalenţei anomaliilor
genetice cu vârsta gestaţională. Frecvenţa
defectelor genetice creşte cu precocitatea vârstei
gestaţionale. Astfel, dacă se face screening prenatal
foarte precoce pentru defecte genetice, se vor
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
identifica relativ multe sarcini probabil anormale,
care vor trebui investigate invaziv, cu costuri mari,
materiale dar şi psihologice. Analiza genetică, în
urma acestor investigaţii scumpe şi traumatizante
pentru pacientă, va evidenţia de multe ori în
asemenea cazuri trisomii sau alte defecte genetice
despre care se ştie că au letalitate in utero absolută
(cel mai frecvent trisomie 16); nu este rară situaţia
în care, în momentul în care diagnosticul genetic
pozitiv este disponibil, sarcina anormală genetic a
fost deja eliminată prin avort spontan.
ATENŢIE! Estimarea de risc este valabilă
pentru o anumită vârstă gestaţională!; riscul
estimat la jumătatea sarcinii, când se face cel mai
frecvent screeningul genetic, nu este acelaşi cu
riscul la termen, ci mai mare (midtrimester vs. term
risk).
Prevelenţa patologiei reprezintă riscul bazal
pentru acea patologie în populaţia respectivă, o
informaţie necesară dar nu suficientă. Sunt
necesari, în plus, markeri de risc care modulează
riscul bazal, în sensul că informează de câte ori
riscul unui individ anume din populaţia statistică
este mai mare sau mic decât riscul mediu al
populaţiei. Amplitudinea cu care statusul unui
marker modifică riscul individual faţă de riscul
bazal (mediu) este numită likelihood ratio. Astfel,
likelihood ratio pare să exprime cel mai bine şi mai
direct valoarea intrinsecă a markerului de
screening, dar nici likelihood ratio nu trebuie
privită ca un indicator absolut, care poate fi
interpretat în afara contextului clinic. Dacă avem
pozitiv un marker ipotetic cu aceeaşi likelihood
ratio, 10, pentru trisomia 21 şi trisomia 18, riscul
final care rezultă este de 1/80 (de la 1/800) pentru
trisomia 21 şi de 1/2.000 (de la 1/20.000) pentru
trisomia 18.
Majoritatea markerilor de risc folosiţi în
diagnosticul genetic prenatal sunt valori nominale
ale unor caracteristici care variază continuu (sunt
distribuite continuu) în populaţie (de exemplu,
hCG sau translucenţa nucală pot fi determinate la
toate sarcinile, dar anumite valori ale acestor
determinări au semnificaţie patologică). Limita de
la care valorile markerului folosit sunt considerate
anormale este stabilită de designer-ul testului de
screening, iar performanţa testului de screening
depinde şi de stabilirea corectă a acestei valori prag
de la care testul este considerat pozitiv (cut off). În
termeni statistici, valoarea cut off stabileşte
balanţa între sensibilitarea şi specificitatea
testului de screening; variaţia sensibilităţii şi
specificităţii testului în funcţie de cut off se