110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Analgezia epidurală (AE) la naştere 301
doza totală administrată;
gradul de absorbţie vasculară (crescut în
sarcină);
legarea de proteine la mamă şi făt;
legarea tisulară fetală;
metabolizare şi excreţie fetală.
BUPIVACAINA (B)
Avantaje:
are cel mai mare grad de legare de proteine
(95%) dintre AL şi deci cel mai mic pasaj
transplacentar;
are o durată mare de acţiune (peste 90 min. la
o concentraţie de 0,25% datorită pka crescut);
nu determină tahifilaxie; are afinitate relativă
pentru fibrele senzitive astfel încât la
concentraţii mici oferă un bloc senzitiv de
calitate, cu bloc muscular moderat.
Dezavantaje:
cardiotoxicitate (exacerbată în sarcină datorită
scăderii α1 glicoproteinei acide ce transportă
B, cu creşterea fracţiei libere) ce precede
neurotoxicitatea;
prin injectare intravasculară accidentală pot
apare reacţii toxice fetale.
Dozaj:
maxim 150 mg pe o administrare;
maxim 300 mg pentru 10 ore;
maxim 0,5%.
ROPIVACAINA (R)
dă o separaţie mai mare între blocul motor şi
cel senzitiv (80% din paciente nu au bloc
motor măsurabil pe scala Bromage);
fixarea de proteine şi valoarea pka sunt
similare celor pentru B;
dă o durată mai mare a blocului;
dă un risc foarte redus de toxicitate
cardiovasculară;
efectul vasoconstrictor face inutilă adiţionarea
de epinefrină.
Studiile comparative pentru B-R la
concentraţii de 0,25% au arătat:
rezultate similare privind calitatea analgeziei;
incidenţa mai mică a blocului motor şi a
naşterii instrumentate pentru R.
LEVOBUPIVACAINA
Analog al B faţă de care este mai puţin
cardiotoxică. Rămâne a fi încă studiată.
LIDOCAINA (L)
debut mai rapid: 5 min. pentru analgezie şi 15
min. pentru bloc motor;
durată scurtă de acţiune (60-80 min.);
bloc motor mai intens;
transfer transplacentar mai mare;
acumulare tisulară fetală mai mare în acidoză
fetală (se recomandă o doză maximă totală de
400 mg);
după 4-5 administrări apare tahifilaxia.
Indicaţii:
când există timp puţin pentru obţinerea
blocului (ex.: naştere scurtă la multipară);
necesitatea unui bloc profund (naştere
instrumentată);
îmbunătăţirea unui bloc incomplet (datorită
difuziunii foarte bune în spaţiul epidural);
Adăugarea de epinefrină creşte durata blocului
cu 25%.
CHLOROPROCAINA
ester metabolizat de colinesteraza plasmatică;
toxicitate maternă şi fetală redusă;
bloc de bună calitate ce se instalează rapid (8
min.) şi durează 35-50 min., crescând cu 40%
prin adiţionarea de adrenalină; se recomandă
concentraţia de 2% pentru analgezie la naştere
şi 3% pentru cezariană şi aplicaţie de forceps;
antagonizează efectele analgetice ale
opioizilor şi ale B.
ADIŢIONAREA DE SUBSTANŢE
ANALGETICE LA AL
OPIOIDE
pot dubla durata analgeziei permiţând
reducerea concentraţiei de AL ceea ce
determină o relaxare pelvină mai redusă,
favorizând rotarea optimă şi coborârea capului
fetal; în stadiul al doilea oferă un compromis
între o analgezie satisfăcătoare, conservarea
reflexului de screamăt şi a forţei musculare în
expulzie.
poate fi utilizat orice opioid, cele mai populare
fiind Fentanylul şi Sufentanilul în asociere cu
B sau R:
Fentanyl = 1-2,5 µg/ml (medie = 2 µg/ml),
urmând unei doze de încărcare de 25-100 µg;