110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

38
• Nu este recomandată limitarea nejustificată
la un singur diagnostic, deşi atitudinea
trebuie orientată spre problema principală.
Uneori, condiţiile patologice coexistă şi se
determină unele pe altele. O asociere clasică
este aceea dintre infecţia urinară în sarcină
şi ameninţarea de avort. Infecţia urinară poate
determina contracţii uterine dureroase, caz în
care tratarea corectă a infecţiei duce şi la
rezolvarea ameninţării de avort, fără
intervenţii terapeutice suplimentare.
III. 2. EVALUAREA PARACLINICĂ
DE URGENŢĂ
Ecografia este recomandată în toate
cazurile, chiar şi atunci când diagnosticul de avort
pare evident clinic (există cazuri rare de sarcini
gemelare în care unul din gemeni este avortat, iar
celălalt îşi continuă evoluţia).
Investigaţii bioumorale relevante iniţial:
hemogramă şi coagulogramă
III. 3. PROTOCOL TERAPEUTIC
• În caz de sângerare masivă, chiuretajul
uterin cu scop principal hemostatic este
necesar imediat după stabilirea
diagnosticului, dar
ATENŢIE! în orice context clinic, trebuie luate,
cu calm, toate măsurile pentru a nu se evacua o
sarcină cu potenţial de viabilitate, la o pacientă
care îşi doreşte sarcina.
• În caz de avort septic, atitudinea este
evacuarea uterului pentru îndepărtarea
ţesuturilor infectate, sub protecţie
antibiotică (preoperatorie, peroperatorie şi
postoperatorie). Deoarece infecţia este
polimicrobiană, este necesară
antibioticoterapie cu spectru larg, care să
acopere:
o germeni Gram pozitivi, aerobi şi anaerobi
(recomandare: peniciline injectabil);
o germeni Gram negativi rezistenţi
(recomandare: aminiglicozide, alternativă
Tienam terapie unică);
o germeni Gram negativi anaerobi
(recomandare: Metronidazol, alternativă
Tienam terapie unică).
Histerectomia şi tratamentul şocului septic /
complex pot fi necesare şi trebuie decise fără
întârziere la cazurile prezentate tardiv.
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
• În toate cazurile în care nu se impune
chiuretajul uterin de urgenţă, atitudinea
este în funcţie de aspectul ecografic:
ÎN TRIMESTRUL I
Uter fără imagine de sac gestaţional: la o
pacientă cu hCG crescut, diagnosticele posibile
sunt avort complet recent, sarcină ectopică sau
sarcină normală incipientă. Sacul gestaţional se
vizualizează, de obicei, la ecografie transvaginală
de la 4.5 SA şi se vizualizează la toate sarcinile
normale de la 5.5 SA.
• În cazul pacientelor cu istoric de amenoree
sub 5 săptămâni şi hCG crescut, cel mai
probabil diagnostic în această situaţie este
acela de sarcină incipientă intrauterină;
nivelul hCG, urmărit în dinamică, trebuie să se
dubleze la fiecare 48 de ore; ecografia se
repetă după 7 – 10 zile, pentru confirmarea
viabilităţii sarcinii. Dacă nivelul hCG se
menţine constant sau creşte doar puţin,
suspiciunea de sarcină ectopică este mare.
Dacă hCG revine în câteva zile la nivel de ne –
graviditate, se pune retrospectiv diagnosticul
de eliminare spontană a unei sarcini incipiente
(avort menstrual).
• În cazul pacientelor cu istoric de amenoree
de peste 5 SA, imaginea uterului fără sac
gestaţional exclude aproape în totalitate
varianta unei sarcini normale, viabile. Dacă
nivelul hCG se menţine constant sau creşte
uşor, este indicată laparoscopia pentru
excluderea / cura unei sarcini ectopice.
Sac gestaţional gol: în mod normal, ecoul
embrionar se evidenţiază relativ repede după
vizualizarea sacului gestaţional prin ecografie
transvaginală, la multe sarcini de la 5.5 SA şi la
toate sarcinile de la 6 SA.
• Sacul gestaţional gol, peste 6 SA / peste 25
mm diametru exclude varianta unei sarcini
viabile; diagnosticele posibile sunt avortul
anembrionar sau sarcina ectopică (pseudosac).
• Sacul gestaţional gol, sub 6 SA şi 20 mm nu
poate exclude o sarcină viabilă; se urmăresc
nivelurile hCG în dinamică şi se repetă
ecografia după 7 – 10 zile. O suspiciune
bazală de sarcină ectopică trebuie menţinută şi
în acest caz.
ATENŢIE! Diagnostic diferenţial: sacul
gestaţional gol (sarcină incipientă sau avort
anembrionar) şi pseudosacul gestaţional din sarcina
ectopică.