110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Hemoragiile postpartum 107
Evaluarea situaţiei după administrarea
terapeutică.
o Monitorizare puls, tensiune, statusul acidobazic,
presiunea centrală venoasă.
o Monitorizare diureză prin montarea unei
sonde urinare.
o Screeningul probelor de coagulare.
Asanarea cauzelor sângerarii
o Se administreaza oxitocină, prostaglandine
sau ergovin.
o Controlul manual sau instrumentar al
cavitatii uterine.
o Inspectia cervixului şi vaginului şi sutura
leziunilor de continuitate.
o Ligaturare de arteră uterină, ovariană,
iliacă internă/externă.
o Embolizare arterială.
o Histerectomie.
VII.2 Identificarea şi asanarea cauzelor ce
au determinat apariţia PPH
Atonia uterină
Se stabilesc dimensiunile şi consistenţa
uterului. În caz de atonie uterină se începe un masaj
uterin viguros pentru exteriorizarea cheagurilor de
sânge acumulate în uter, concomitent cu perfuzia
oxitocica( 5 U i.v în bolus sau 20 U în 1L pev de
ser fiziologic sau 10 U intramiometrial). În cazul
ineficienţei oxitocinei, a doua linie terapeutică este
ergonovina, administrată iniţial la o doza de
100/125 mcg iv/im/intramiometrial. Doza maximă
ce poate fi folosită este de 1,25mg. Mai nou se
foloseşte Carboprost 250 mcg im/intramiometrial,
fără a depăşi 2mg (8 doze). În caz de şoc
hipovolemic, administrarea im este ineficientă
datorită absorbţiei compromise. Misoprostol este
un agent terapeutic din ce în ce mai apreciat în
terapia PPH. Doza efectivă este de 1000 mcg
administrată intrarectal.
Resturi tisulare
Dacă uterul continuă să se contracte slab sau
este relaxat, când masajul bimanual încetează, în
ciuda administrării uterotonicelor se indică
controlul manual al cavitaţii uterine. Dacă PPH se
instalează înainte de eliminarea placentei, se
tentează extragerea rapidă a placentei prin tracţiune
uşoară asupra cordonului ombilical. Dacă această
manevră esueaza, se realizează extragerea manuală
a placentei.
ATENŢIE! la riscul inversiunii uterine în cazul
unui uter relaxat şi a unei placente anormal de
aderente. Dacă delivrenţa a avut loc, se indică
explorarea cavităţii uterine (control manual), cu
extragerea eventualelor resturi placentare şi a
cheagurilor sanguine acumulate în cavitatea
uterină.
Explorarea cavităţii uterine permite şi
identificarea unei posibile rupturi uterine, mai ales
dacă uterul este cicatricial. După evacuarea
eventualelor resturi placentare şi cheaguri, se reia
masajul uterin concomitent cu administrarea de
uterotonice. În cazul în care sângerarea nu se
opreşte, se indică controlul instrumentar al cavitaţii
uterine cu cureta BOOM. Ulterior acestor manevre,
administrarea unui antibiotic este recomandată.
Examinarea manuală şi înspecţia directă, exclude
alte cauze de sângerare cum ar fi leziunile cervicale
sau vaginale.
Trauma
Traumatismele genitale reprezintă cea mai
comună cauză de PPH, în condiţiile în care uterul
este bine contractat, iar atonia uterină este exclusă.
Leziunile tractului genital inferior se diagnostică
prin palpare şi inspecţie directă. Metoda de
tratament o reprezintă sutura laceraţiilor observate.
Coagulopatii
Dacă controlul manual exclude ruptura uterină
sau retenţia de resturi placentare, dacă nu se
constată laceraţii ale cervixului sau vaginului,
cauza PPH o reprezintă un defect de hemostază.
Managementul coagulopatiilor se realizează prin
administrare de produşi sanguini iv.
Tehnici chirurgicale
Este ultima soluţie aleasă în cazul în care
celelalte metode terapeutice nu au dat rezultatul
scontat, sau dacă starea pacientei se înrăutăţeşte
rapid. Există mai multe metode eficace de oprire a
hemoragiei, unele cu caracter radical:
1. ligatura de arteră uterină
2. ligatura de arteră ovariană
3. ligatura de arteră iliacă înternă
4. embolizare selectivă
5. histerectomie