110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

366
hiperinsulinemie compensatorie. Gradul de
insulino-rezistenta este minim sau moderat în
majoritatea cazurilor. Cu toate acestea prevalenţa
alterării tolerantei la glucoza este 31%, iar a
diabetului zaharat 7,5%.
Rezistenta la insulina agravează manifestările
PCOS, iar administrarea de medicamente
hipoglicemiante reduce nivelul androgenic seric şi
de multe ori are un efect benefic în privinţa
restaurării ovulaţiei. În plus, insulino-rezistenta
poate determina şi alterarea profilului lipidic.
IV.6. ACNEEA şi ACANTHOSIS
NIGRICANS
Urmarea stimulării excesive a unităţii
pilosebacee de către androgeni, are loc
hiperproductia de sebuum, asociata sau nu cu
acnee.
Acanthosis nigricans este corelata cu granul
hiperinsulinemiei, fiind observata pana la 50%
dintre femeile cu PCOS. Descriptiv, aceasta consta
în placi cutanate pigmentate, cu suprafata catifelata,
simetrice, situate la nivelul cefei, în zonele
intertriginoase sau expuse la presiuni (coate,
pumn). Din punct de vedere histologic are loc un
proces de hipercheratoza şi proliferare fibroblastică
dermală, fără creşterea numărului de melanocite
sau granulelor de melanina.
IV.7. INFERTILITATEA
Infertilitatea, ca şi fenomen relativ constant în
tabloul PCOS, se datorează în primul rând
anovulaţiei cronice. Pe lângă aceasta exista şi o
serie de alţi factori implicaţi. Astfel, femeile cu
PCOS au o rata mai mare a avortului spontan în
primul trimestru. Se pare ca un rol important în
acest sens îl are rezistenta la insulina, terapia cu
metformin ameliorând fertilitatea.
V. FIZIOPATOLOGIE
Anovulaţia cronică şi ansamblul de
manifestări clinice din PCOS se datorează
producţiei şi acumulării excesive de androgeni la
nivel ovarian. Concentraţia intraovariană de
androgeni este în acesta situaţie mult mai mare
decât în cazurile de hiperproducţie adrenală şi este
responsabilă de stimularea creşterii foliculare,
blocarea maturaţiei acestora, hiperplasie stromală şi
tecală.
De-a lungul timpului au existat dezbateri
aprinse în legătură cu mecanismul ce stă la baza
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
hiperandrogenismului, dara este vorba de o
perturbare a producţiei hipifizare de gonadotropine
sau alterarea steroidogenezei. în mult mai mare
măsura este clar în acest moment ca PCOS
reprezintă şi o tulburare metabolica.
V.1.
ALTERAREA FUNCTIEI
HIPOFIZARE
În PCOS nivelul LH pe 24 ore, frecventa şi
amplitudinea pulsaţiilor, precum şi răspunsul la
GnRh sunt crescute. Aceasta sugerează o alterare şi
în pattern-ul secretor al gnRh, cu scăderea
frecvenţei pulsaţiilor de la 90 minute la o ora.
Desigur, aceasta se poate datora atât nivelului
crescut de estrogeni, cat şi hiperandrogenismului.
Ipoteza iniţială atribuia nivelul crescut de LH
conversiei periferice a androstendionei adrenale la
estrona, cu feed-back pozitiv asupra receptorilor
hipotalamici şi eliberare de GnRh (ipoteza
estronei). Aceasta ipoteza este susţinută de
existenţa unui nivel seric crescut de estrogeni,
rezultaţi fie din producţia ovariana, fie din
conversie periferica. Excesul de LH determina
hiperplazia celulelor tecale, cu producţie anormală
androgenică ovariană.
În ceea ce priveşte impactul excesului
androgenic, acestia contracareaza feed-back-ul
negativ al progesteronului, determinand în acest
mod cresterea eliberarii hipotalamice de GnRh si,
implicit, cresterea nivelului de LH.
Al treilea element ce poate avea importanta
este hiperinsulinemia, dar aceasta relatie nu este
documentata. Medicatia hipoglicemianta reduce
nivelul LH la unele femei, în timp ce la altele
ramane nemodificat.
Alaturi de nivelul LH trebuie avuta în vedere
şi modificarea productiei FSH, al carui nivel seric
este scazut în faza foliculara precoce comparativ cu
normalul. Explicatia acestui fenomen nu este în
intregime cunoscuta, fiind sugerat efectul
hiperestrogenismului cronic nebalansat.
V.2.
FUNCTIA CELULELOR
TECALE
In organismul feminin principalele surse de
androgeni sunt reprezentate de glanda suprarenala
şi celulele tecale ovariene. Principalul produs
suprarenal este reprezentat de DHEAS
(dehidroepiandrosteron-sulfat), în timp ce
androgenii cu cea mai mare bioactivitate,
androstendiona şi testosteronul, sunt de productie
ovariana. în mod normal, celulele tecale prezinta