110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

54
FACTORI DE RISC
1. Vârsta maternă este cel mai cert demonstrat
factor de risc. Comparativ cu populaţia generală la
vârsta reproductivă, riscul bolii trofoblastice
gestaţionale creşte cu precocitatea sarcinii sub 20
de ani şi devine foarte ridicat pe măsura avansării
peste 35 de ani, fiind de 200 de ori mai mare la
femeile care au trecut de 50 de ani. Cu toate
acestea, majoritatea cazurilor se înregistrează la
femei sub 35 de ani datorită numărului maxim de
sarcini apărute la această vărstă. Incidenţa
coriocarcinomului creşte de asemenea semnificativ
după 40 de ani.
Facilitarea prin tehnici de reproducere asistată
a obţinerii sarcinii în decadele 3-5 de vârstă poate
amplifica riscul bolii maligne la pacientele
vârstnice.
Vârsta paternă pare să nu influenţeze incidenţa
BTG.
2.Nuliparitatea este apreciată în unele studii a
creşte cu 70% riscul de molă hidatiformă, dar
asocierea este inconstantă şi nu a fost explicată.
3.Antecedentele obstetricale relevă anumite
diferenţe între condiţiile de apariţie a molei şi
fondul pe care se dezvoltă tumorile trofoblastice
gestaţionale. Pacientele cu istoric de sarcină molară
au risc crescut de a dezvolta aceiaşi patologie în
sarcinile ulterioare, 1% în Europa şi Statele Unite,
respectiv 4,3% în ţările asiatice; acest risc se ridică
la 16-28% după două astfel de antecedente, dar
scade proporţional cu numărul de sarcini normale
consecutive molei. Cu excepţia riscului de recidivă,
mola nu predispune la nici un alt tip de afectare
fetală a sarcinilor ulterioare.
Sarcina gemelară în antecedente este
considerată de unii autori factor de risc
semnificativ. Mai mult decât atât, a fost semnalată
posibilitatea coexistenţei sarcinii gemelare şi bolii
trofoblastice gestaţionale sub forma unei mole
alături de un făt viabil sau prezenţei a două mole;
continuarea evoluţiei sarcinii este grevată de riscul
crescut al prematurităţii, preeclampsiei şi
hipertiroidismului, precum şi al persistenţei şi
degenerării maligne a bolii.
Mult mai important este însă istoricul de
avorturi spontane al căror număr determină o
creştere proporţională a riscului de molă
hidatiformă, care este de 21, 32 şi 34 de ori mai
frecventă după 1, 2 şi respectiv 3 avorturi spontane
consecutive.
Coriocarcinomul gestaţional este precedat în
50% din cazuri de o sarcină molară, în 30% din
cazuri de un avort nemolar şi în 20% din cazuri
urmează unei sarcini aparent normale, fiind citate
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
de asemenea o serie de cazuri cu antecedente de
sarcină ectopică. Clasic şi argumentând o dată în
plus filiaţia etiopatogenică afirmată, se consideră că
riscul apariţiei unui coriocarcinom după o sarcină
molară este de 1000 de ori mai mare decât după o
sarcină normală, la termen. Din numărul total de
tumori trofoblastice consecutive unei sarcini
molare, majoritatea derivă dintr-o molă completă al
cărei risc de transformare este de 15%; formele
parţiale necesită chimioterapie pentru boală
persistentă doar într-un procent de 0,5%,
coriocarcinomul fiind generat doar în 0,1% din
cazuri.
O serie de factori sunt consideraţi a creşte
până la 45% riscul de boală persistentă după
evacuarea unei sarcini molare:
Intervalul între antecedentul de sarcină molară
şi evacuare ≥ 4 luni;
Chisturi luteinice cu diametru ≥ 6 cm;
Uter semnificativ mărit de volum;
Nivel seric hCG > 100 000 mUI/ ml;
Vârsta maternă > 40 ani;
Antecedent de boală trofoblastică gestaţională.
Cazurile lipsite de aceste caracteristici compun
categoria de risc scăzut a căror incidenţă a bolii
persistente este de 6-9%.
Coriocarcinomul apare cu o frecvenţă de 1 la
16000 sarcini normale. Factorii de risc ai
dezvoltării sale după o sarcină la termen sunt
reprezentaţi de:
Vârsta maternă > 35 ani (în special > 40 ani);
Multiparitatea;
Utilizarea contraceptivelor orale combinate >
5 ani;
Grup sanguin matern A (II);
Niveluri serice scăzute ale estrogenilor
endogeni;
4. Originea etnică marchează diferenţe
populaţionale mari în cadrul aceleiaşi regiuni
geografice. Astfel, în Statele Unite mola
hidatiformă are o frecvenţă dublă la femeile albe
comparativ cu cele de culoare, iar în Singapore
femeile eurasiene au incidenţă dublă faţă de cele
indiene, chineze sau malaieziene.
5. Factorii genetici par a juca rolul determinant
în formarea ovulelor cu set haploid absent sau
inactiv, translocaţiile cromozomiale în mola
hidatiformă completă fiind prezente la 4,6% din
cazuri, comparativ cu 0,6% în populaţia normală.
6. Antigenicitatea HLA a fost considerat un
factor de departajare a bolii trofoblastice pe grupe
de risc, bolnavele situate în categoria cu risc crescut
fiind mai frecvent purtătoare de anticorpi împotriva
antigenelor leucocitare.