110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

300
INFERIOR – ligamentul sacro-coccigian la
nivelul interspaţiului S2 – S3;
ANTERIOR – ligamentul longitudinal
posterior;
POSTERIOR – ligamentul flavum;
LATERAL – manşeta durală, pediculii şi
lamina.
conţine rădăcinile nervoase anterioare şi
posterioare cu învelişul lor, vasele sanguine
tributare măduvei spinării şi ţesut areolar
grăsos; în unele cazuri poate exista un sept
fibros median, cauză a instalării unui bloc
unilateral (de obicei pe dreapta) sau incomplet.
‣ Plexul venos vertebral merge de-a lungul părţii
antero-laterale a spaţiului epidural, pentru a se
drena în vena azygos. În sarcină, obstrucţionarea
venei cave inferioare duce la creşterea importantă a
fluxului venos epidural şi azygos, astfel încât
injectarea accidentală într-o venă epidurală a unei
doze mici de A.L. poate ajunge la cord în
concentraţie mare, cu risc de depresie miocardică.
LOCUL ACŢIUNII A.L.
Nu este exact cunoscut, însă există mai multe
sugestii:
rădăcinile spinale (considerate cel mai
important loc);
nervii spinali micşti;
ganglionul rădăcinii dorsale;
măduva spinării (ar putea fi ultimul loc de
acţiune şi joacă un rol important în regresia
blocului).
III. TEHNICA A.E. – PRINCIPII
DE BAZĂ
1. Monitorizarea BCF.
2. Repleţie volemică acută (în absenţa
contraindicaţiilor) cu 1000-1500 ml Ringer
lactat, înaintea inducţiei.
3. Tehnică mai dificil de realizat din motivele:
lordoză lombară;
poziţionare dificilă;
edemul părţilor moi;
modificarea texturii ligamentelor;
(uneori) lipsa de colaborare a pacientei;
4. Risc mai mare pentru puncţie vasculară
(congestia venelor epidurale creşte în timpul
contracţiei uterine şi în cursul efortului de
împingere).
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
5. Favorizarea diseminării craniene a A.L, în
timp ce extensia caudală este extrem de
dificilă, datorită lordozei lombare şi a
reducerii volumului spaţiului epidural cu 40
%.
6. Fluxul sanguin în venele epidurale, ce nu au
valve, este mai mare astfel încât injectarea
accidentală de A.L. determină concentraţii
mari în inimă şi creier.
7. Risc extrem de mare pentru puncţia durală
accidentală, deoarece:
presiunea LCR în timpul contracţiei atinge
frecvent 60 cm H2O;
presiunea din spaţiul epidural lombar este
uşor pozitivă la începutul travaliului şi
creşte la peste 10 cm H2O în poziţie
şezând (în plus presiunea LCR la nivel
lombar în poziţie şezând este de 6 ori mai
mare decât în decubit lateral, datorită
presiunii hidrostatice); astfel decubitul
lateral reduce riscul puncţiei durale
accidentale prin reducerea presiunii din
spaţiul epidural şi a presiunii LCR, precum
şi prin reducerea congestiei venelor
epidurale.
8. Nivelul puncţiei: L2 –L3 sau L3 – L4 unde
spaţiul epidural este cel mai larg (4 – 5 cm), la
fel şi interspaţiile.
9. Abord median pentru evitarea venelor
epidurale localizate epidural. Se avansează cu
acul numai între contracţii.
10. Injectarea pe cateter se face numai după ce se
exclude plasarea accidentală intravasculară sau
subarahnoidiană.
11. Se administrează încet volume mici AL numai
între contracţii. Pentru obţinerea unui bloc de
calitate al rădăcinilor sacrate care sunt mai
groase şi pentru ca diseminarea caudală este
afectată, este necesar mai mult timp.
12. Cateterul se inseră 2-3 cm (mai mult la
pacienta obeză) în spaţiul epidural pentru a
reduce incidenţa blocului unilateral
13. Pentru optimizarea analgeziei se foloseşte un
amestec dintr-un AL în concentraţie redusă şi
un opioid în doză mică.
SUBSTANŢE UTILIZATE
Caracteristici luate în calcul:
eficienţa analgetică;
durată de acţiune;
acceptabilitatea gradului de bloc motor;
grad de pasaj transplacentar;
potenţial toxic fetal;
concentraţia plasmatică fetală depinde de: