110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

72
amniotic, în ceea ce priveşte starea fetală, este
neclară în cazul prezentaţiei craniene şi inexistentă
în cazul prezentaţiei pelviene.
5. aprecierea viabilităţii şi a stării fetale este
obligatorie, în cadrul examenului iniţial.
ATENŢIE! La dilataţii mici, în caz de membrane
intacte, tactul vaginal nu oferă posibilităţi de
diagnostic precis. Varietatea de poziţie, raporturile
exacte ale prezentaţiei cu bazinul osos, nu pot fi
precizate. Uneori, chiar diagnosticul prezentaţiei se
face dificil prin tact vaginal, în aceste condiţii. Un
segment inferior neformat, „neocupat”
corespunzător, o pungă amniotică voluminoasă,
care împiedică examinarea, pot atrage atenţia că
este vorba despre o prezentaţie, altă decât craniană.
Când colul este dilatat şi membranele sunt rupte, se
pot percepe reperele prezentaţiei şi se pot descrie
raporturile acestora cu reperele osoase ale bazinului
şi cu planurile bazinului.
tabel 9
Scorul Bishop: scor 9 – 13, naştere vaginală; scor
6 – 8, expectativă; scor < 5, operaţie cezariană
posterior 0
poziţie col
intermediar 1
anterior 2
fermă 0
consistenţă col
medie 1
moale 2
30% 0
scurtate col
50% 1
70% 2
80% 3
0 cm 0
dilataţie col
1 – 2 cm 1
3 – 4 cm 2
> 5 cm 3
poziţia prezentaţiei faţă
de planul spinelor sciatice
- 3 cm 0
- 2 cm 1
- 1 cm 2
0 / +1 cm 3
III.3. CONDUITA OBSTETRICALĂ
ÎN PERIOADA DE DILATAŢIE
1. se urmăreşte starea generală a pacientei
(puls, tensiune, temperatură);
2. se umăreşte dinamica uterină (tonusul uterin
bazal, frecvenţa, durata şi intensitatea
contracţiilor). Intensitatea contracţiilor uterine
în această perioadă este între 20 şi 80 mm Hg.
Activitatea uterină este evaluată în unităţi
Montevideo, produsul dintre frecvenţa şi
intensitatea contracţiilor. Activitatea uterină
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
normală, în perioada de dilataţie, creşte de la
80 la 200 de unităţi;
3. se urmăreşte starea fătului, prin auscultarea
BCF la interval de 10 – 15 minute, la sfârşitul
contracţiei şi între contracţii; se evaluează
caracterele lichidului amniotic. În caz că apar
modificări îngrijorătoare ale activităţii
cardiace fetale („non reassuring fetal status”),
cele mai eficiente gesturi sunt administrarea de
oxigen şi poziţionarea gravidei în decubit
lateral stâng. Clasica „triadă Nicolaev” este
puţin eficientă;
4. prin tact vaginal, efectuat în condiţii de
asepsie, după toaletă vulvo-vaginală, se
urmăresc:
starea colului şi a segmentului inferior;
progresiunea dilataţiei;
starea pungii apelor;
progresiunea prezentaţiei.
Conform lui Friedman (1978), singurele
elementele utile în predicţia evoluţiei travaliului
sunt progresiunea dilataţiei şi progresiunea
prezentaţiei. Înregistrarea grafică a progresiunii
dilataţiei (cervicograma), în raport cu progresiunea
pezentaţiei, realizează curba Friedman (Fig. 3).
De asemenea conform lui Friedman, desfăşurarea
normală a fazei de pantă maximă, în perioada de
dilataţie, este un criteriu pentru eficienţa
contractilităţii uterine, iar desfăşurarea normală a
fazei de deceleraţie este un criteriu pentru
inexistenţa unui conflict feto-pelvic.
Formal, aprecierea progresiunii prezentaţiei se
face în raport cu planul spinelor ischiatice, care este
considerat staţia 0 a coborârii (Fig. 4). Unii autori
anglo-saxoni consideră că, de fapt, prezentaţia nu
este angajată până când reperul său principal nu
depăşeşte planul spinelor sciatice; marea majoritate
a autorilor consideră că angajarea are loc după ce
prezentaţia, în diametrul său maxim, depăşeşte
strâmtoarea superioară, iar coborârea începe de la
staţia - 3. În această accepţiune, din curba
Friedman, reiese că coborârea prezentaţiei începe
de la debutul fazei de deceleraţie a perioadei I. Faza
de deceleraţie reprezintă debutul timpului pelvic al
travaliului (Friedman 1978).
Criteriile clinice de apreciere a progresiunii
prezentaţiei sunt enumerate în tabelul 10 (Tabel
10).
5. RAM la 4 – 5 cm dilataţie cu craniu fixat,
analgezie peridurală, perfuzie cu oxitocină
dacă este necesar (DIRIJAREA ACTIVĂ A
TRAVALIULUI!).
Fiziologic, membranele se rup spontan în
cursul travaliului, de obicei la o dilataţie de 6 – 8