110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

310
II. INCIDENŢĂ
70% din hemoragiile uterine funcţionale se
întâlnesc la adolescente şi la femeile în
premenopauză, iar 90% din hemoragiile uterine
funcţionale survin pe cicluri anovulatorii.
Incidenţa hemoragiilor uterine funcţionale şi
ponderea lor printre hemoragiile genitale diferă pe
parcursul vieţii femeii:
a. pubertate – adolescenţă
Imediat după apariţia menarhei primele cicluri
menstruale sunt de regulă anovulatorii iar mai
târziu, pentru un timp, poate persista un grad de
isuficienţă luteală. Hemoragiile uterine funcţionale
prin anovulaţie sunt relativ frecvente.
b. în perioada de activitate genitală
Hemoragiile uterine funcţionale sunt relativ
rare. Ponderea o deţin hemoragiile organice (
patologie asociată sarcinii, patologie benignă/
malignă a uterului).
c. în premenopauză
Sunt frecvente hemoragiile uterine funcţionale
din ciclurile anovulatorii, dar frecvente sunt şi
hemoragiile organice.
d. în menopauză
Pot apare hemoragii funcţionale prin atrofierea
endometrului , ce corespund unui deficit estrogenic
important. Mai pot avea la origine niveluri mari ale
estrogenilor extragonadali, produşi prin conversia
periferică a androgenilor suprarenalieni în estronă
(mai ales la obese); astfel, endometrul se află sub
stimul estrogenic prelungit, necontrabalansat.
III. FIZIOPATOLOGIE
A. In perioada de pubertate şi adolescenţă
Hemoragiile uterine funcţionale apar sub
forma polimenoreei şi/sau hipermenoreei. Cauza
este reprezentată de:
1. imaturitatea gonadostatului;
2. nivelul relativ crescut al estrogenilor care nu
ating însă concentraţia maximă necesară
descărcărilor mediociclice de LH preovulator;
3. absenţa ovulaţiei;
4. absenţa consecutivă a estrogenilor şi respectiv
a progesteronului;
5. hiperplazia adenomatoasă a endometrului, fără
transformare secretorie raportul glande -
vascularizaţie / stromă este net defavorabil
stromei.
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Polimenoreea are un caracter aproape fiziologic în
cadrul primelor 20-40 de cicluri menstruale
postpubertare care sunt anovulatorii. La această
vârstă există numai fază foliculară (proliferativă)
datorită imaturizării feedbackului pozitiv de
descărcare preovulatorie de LH. Scăderea
estrogenilor determină descuamare menstruală sub
21 zile, care se repetă în toată această perioadă în
care nu există ovulaţie, până în momentul stabilirii
patternului adult (pick-ul preovulator de LH ).
Hipermenoreea din această perioadă are ca
substrat funcţional nivelurile constant crescute de
estrogeni care induc o hiperplazie adenomatoasă
tranzitorie a endometrului. Absenţa progesteronului
(consecinţă a anovulaţiei ), ca factor limitant al
creşterii endometrului, face ca vascularizaţia şi
glandele endometriale să nu posede un substrat
stromal suficient, astfel că endometrul apare friabil,
cu descuamări superficiale neregulate; se produc
astfel sângerări abundente.
B. In perioada de activitate genitală
B.1. Hemoragiile uterine funcţionale ce survin pe
cicluri ovulatorii:
1. Sângerarea intermenstruală
Sângerarea de la mijlocul ciclului menstrual
este determinată de scăderea bruscă postovulatorie
a estrogenilor, cu descuamare endometrială
consecutivă.
2. Hemoragie premenstruală
Reprezintă cea mai frecventă entitate din acest
grup. Cauza este reprezentată de insuficienţa de
corp galben respectiv scăderea bruscă a
progesteronului, fenomen similar înlăturării
operatorii a corpului galben sau testului Kaufman.
Este vorba de un corp galben menstrual cu
existenţă anormal de scurtă.
In acest caz sângerarea survine pe un
endometru pregătit în prealabil de estrogeni .
Scăderea bruscă a progesteronului defrenează
activitatea hepatocitelor care vor metaboliza
estrogenii ( în prezenţa progesteronului, hepatocitul
nu metabolizează estrogenii ). Scăderea
estrogenilor va antrena descuamarea menstruală.
3. Hipermenoreea prin insuficienţă balansată de
corp galben
Ca şi hemoragia premenstruală este tot o
insuficienţă de corp galben, dar prelungită. Când
debutează sângerarea menstruală, alături de
endometrul aflat în stadiul secretor avansat se
întâlnesc şi parcele de endometru aflat în stadii
secretorii mai timpurii şi chiar în stadiul
proliferativ.