110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Aplicaţii ale statisticii medicale în obstetrică. Diagnosticul genetic prenatal 27
numeşte curbă ROC (receiver operator
characteristic). Valoarea cut off trebuie stabilită
astfel încât rata de detecţie să fie cât mai mare, cu
un procent de rezultate fals pozitive cât mai mic;
aceasta este transpunerea în practică a ideii că
procedura invazivă trebuie făcută doar la acele
sarcini care au, în mod real, riscul genetic atât de
mare încât să justifice asumarea riscului procedurii
invazive. Practic, valoarea cut off stabileşte
mărimea grupului screen pozitiv; dacă valoarea
prag este foarte înaltă, grupul screen pozitiv va fi
mic (puţine sarcini vor avea riscul estimat mai mare
decât acea valoare prag), puţine sarcini vor fi
investigate invaziv în mod inutil, dar multe sarcini
patologice vor rămâne în afara grupului screen
pozitiv; dacă, dimpotrivă, valoarea prag este
coborâtă (criterii de selecţie mai laxe), grupul
screen pozitiv va fi mare, vor fi făcute multe
proceduri invazive (riscante şi scumpe) inutile, dar
mai puţine sarcini patologice vor rămâne în afara
grupului screen pozitiv.
III. CLASIFICAREA ETAPELOR
DIAGNOSTICULUI GENETIC
PRENATAL: SCREENING ŞI
DIAGNOSTIC POZITIV
Algoritmul de diagnosticare prenatală a
anomaliilor genetice include ambele etape, cea de
screening şi cea de diagnostic pozitiv. După cum s-
a arătat, se începe cu un test neinvaziv, de
screening, care să selecţioneze sarcinile la care
trebuie făcut diagnostic invaziv; numai dacă în
urma screening-ului rezultă un risc mare, se trece
la testele diagnostice.
Limitările acestei politici ţin de faptul că, după
cum s-a precizat, nu toate defectele genetice
îndeplinesc condiţiile necesare pentru a putea fi
abordate prin screening populaţional, precum şi de
faptul că nu toţi factorii de decizie implicaţi sunt de
acord în ceea ce priveşte necesitatea sau utilitatea
screeningului prenatal pentru defecte genetice.
Există controverse şi în ceea ce priveşte
momentul în care trebuie făcut screening-ul:
precoce, între 11 şi 13 săptămâni de gestaţie (în
„trimestrul I tardiv”), sau clasic, în trimestrul II.
Dintre tipurile de screening genetic prenatal
prezentate în tabelul I (tabelul I), în Statele Unite
este acoperit de asigurările de sănătate doar
screeningul serologic de trimestru II, în varianta
triplu test, iar în Europa nu există o politică bine
definită, unitară, în domeniu. Şcoala de la Londra a
profesorului KH Nicolaides este în favoarea
screeningului precoce, de trimestru I, care să
includă şi evaluare ecografică (translucenţa nucală),
în ciuda faptului că multe sisteme de asigurări de
sănătate nu acoperă examenele ecografice în cazul
sarcinilor „normale”.
ATENŢIE! Screening-ul prenatal pentru defecte
genetice trebuie privit ca o problemă de sănătate
publică.
Tabel I
Teste de screening pentru aneupoidii în
trimestrele I şi II.
test de screening (markeri) performanţă
screening ecografic de 70% detecţie
trimestru I
pentru 5%
translucenţa nucală (TN) rezultate fals
pozitive
screening combinat de 85% detecţie
trimestru I
TN + PAPP-A + βhCG
cu 5% rezultate
fals pozitive
triplu test serologic de 65% detecţie
trimestru II
pentru 5%
αFP + hCG + estriol liber rezultate fals
cvadruplu test serologic de
trimestru II
αFP + hCG + estriol liber +
inhibina A dimerică
screening ecografic de
trimestru II
anomalii majore
soft markers
testul integrat serologic
PAPP-A în trimestrul
I
αFP + hCG + estriol
liber + inhibina A în
trimestrul II
testul integrat complet
TN + PAPP-A în
trimestrul I
αFP + hCG + estriol
liber + inhibina A în
trimestrul II
pozitive
85% detecţie
pentru 6%
rezultate fals
pozitive
nu standard,
ci orientativ!
87% detecţie
pentru 6.7%
rezultate fals
pozitive
88% detecţie
pentru 8.8%
rezultate fals
pozitive
85% detecţie
pentru 1.2%
rezultate fals
pozitive
91% detecţie
pentru 5%
rezultate fals
pozitive
Diagnosticul pozitiv este etapa care
urmează după screening în algoritmul de
diagnostic genetic prenatal, numai pentru sarcinile
la care testul de screening a fost pozitiv.