110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Cancerul de corp uterin 447
incomplet elucidată, pare a avea de asemenea
semnificaţia unei afecţiuni endometriale, riscul de
cancer endometrial fiind însă de 2 ori mai mic decât
în cazul decelării celulelor atipice.
Examenul clinic rare ori relevă aspecte
diagnostice, obezitatea şi hipertensiunea arterială
fiind factori constituţionali asociaţi dar cu incidenţă
crescută în populaţia de vârsta a treia. În stadii
avansate palparea abdomenului poate decela
prezenţa ascitei, a metastazelor hepatice sau
omentale, adenopatia periferică putând fi
evidenţiată.
Examenul cu valvele relevă atrofie genitală
sau dimpotrivă, semnele unei impregnări
estrogenice marcate, colul indemn, prin care se
observă scurgerea de sânge sau detritusuri
necrozate, purulente în stadiile avansate.
La tactul vaginal uterul este mic, ferm, mobil
în stadiile incipiente, dimensiunile crescând şi
consistenţa diminuându-se odată cu invazia bolii.
Examenul rectovaginal bimanual trebuie să
analizeze anexele, parametrele şi fundurile de sac
pentru a aprecia eventuala extensie.
‣ Screening
Deşi factorii de risc sunt relativ bine
cunoscuţi, screeningul cancerului endometrial nu
poate fi realizat datorită absenţei unui test
corespunzător, noninvaziv, ieftin, sensibil şi
specific. Chiar în cadrul populaţiei cu risc crescut,
posibilităţile actuale de diagnostic precoce nu pot
decela decât cel mult 50% din totalul cazurilor de
cancer.
O categorie specială este reprezentată de
femeile cu cancer colorectal nonpolipozic ereditar.
American Cancer Society recomandă biopsia
endometrială anuală tuturor femeilor peste 35 de
ani care sunt purtătoare de mutaţii asociate acestei
afecţiuni sau care provin din familii cu mutaţii
specifice prezente, sau cu predispoziţie faţă de
cancerul colonic transmisă autozomal dominant,
chiar în absenţa documentării ei prin teste genetice.
Rezultatele acestei recomandări nu au fost
comunicate încă, dar evaluarea ultrasonografică
bianuală a acestor paciente nu s-a dovedit o metodă
eficientă de screening. Corolarul acestei probleme
îl constituie depistarea genetică a mutaţiilor
răspunzătoare de apariţia acestei forme de cancer
colorectal în rândul femeilor cu afectare malignă
endometrială, apărută în special anterior vârstei de
50 de ani.
‣ Diagnostic paraclinic
1. Diagnosticul de certitudine este evident
histopatologic.
Histeroscopia urmată de dilataţie şi curetaj
uterin fracţionat rămân „the gold standard” în
diagnosticul cancerului endometrial.
Biopsia endometrială prin aspiraţie, efectuată
în ambulator, utilizând pipela Cornier sau canula
Novac conferă alături de o acurateţe diagnostică
aproape similară curetajului uterin clasic (90-98%),
avantajele simplităţii tehnice în condiţiile scăderii
numărului de complicaţii şi creşterii confortului
pacientei, fără a necesita anestezie. Acest tip de
biopsie este considerat în continuare primul pas în
managementul sângerărilor uterine anormale sau
prezenţei celulelor endometriale la examenul
citologic cervical; histeroscopia cu biopsie ţintită
urmată de curetaj uterin biopsic fracţionat este
indicata biopsiilor benigne cu simptomatologie
persistentă, hiperlaziilor atipice la orice vârstă şi
celor fără atipii în postmenopauză. Este însă de
menţionat faptul că toate procedeele biopsice
subdiagnostichează gradul tumoral în 30% din
cazuri comparativ cu rezultatul histopatologic al
piesei rezecate.
Histerometria, examen adjuvant obligatoriu
care precede biopsia, permite în lipsa unor fibroame
care măresc şi deformează cavitatea, diferenţierea
stadiului Ia (< 8cm) de stadiul Ib (>8cm) ale vechii
clasificări FIGO.
2. Datorită posibilităţii apariţiei cancerului
endometrial pe endometru atrofic şi numeroaselor
aspecte benigne asociate unor proliferări
endometriale importante, măsurarea ecografică
transvaginală a grosimii endometriale nu se poate
constitui într-un criteriu de diagnostic înalt specific.
Totuşi, doar pe baza acestui parametru, biopsia
endometrială se impune tuturor pacientelor cu
sângerare uterină în postmenopauză, a căror
grosime endometrială este ≥ 4 mm. Dimesiunea
medie a endometrului calculată pe un lot important
de paciente diagnosticate cu cancer endometrial a
fost de 20mm, limită de la care numărul
afecţiunilor benigne pare să scadă semnificativ, în
favoarea creşterii celor maligne.
Aspecte ecografice de asemenea sugestive
sunt iregularităţile focale, modificarea aspectului
omogen miometrial şi în special zonele difuz sau
parţial ecogenice, deşi 10-15% dintre cancerele
endometriale pot fi izoecogene.
Estimarea prin ecografie transvaginală a
invaziei miometriale ca factor de prognostic
preoperator are comparativ cu stadializarea
operatorie o sensibilitate şi o specificitate de 90% şi
respectiv 50% pentru afectarea superficială a
miometrului, şi de 85% şi respectiv 65% pentru
invazia profundă, ceea ce reprezintă o acurateţe
superioară dozării CA 125.