110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

268
fetale permanente. Asfixia severă şi decesul
neonatal în urma distociei de umăr (legat de
compresia cordonului ombilical după naşterea
capului,de intervalul de la diagnostic până la
naştere şi de dificultăţile datorate reducerii
distociei) a fost raportat între 21-290 la 1000
cazuri, iar morbiditatea neonatală imediată evidentă
la 20% din cazuri. Amploarea leziunilor fetale este
legată atât de gradul de impactare al umărului cât şi
de procedurile efectuate pentru a rezolva distocia.
Aplicaţia de forceps, distocia de umăr, greutatea la
naştere peste 3500 g şi prelungirea peste 60 minute
a fazei a doua a naşterii au fost asociate cu un risc
crescut de injurie fetală.
Morbiditatea fetală cuprinde:
leziuni ale plexului brahial : - afectarea
rădăcinii C5-C6 (paralizia Erb)
- afectarea
rădăcinii C7-C8 (paralizia Klumpke)
paralizia nervului facial
fracturi claviculare, humerale
asfixie
lezarea sistemului nervos central
disfuncţii neuropsihiatrice
Momentul de producere şi cauza paraliziilor
congenitale permanente ale plexului brahial rămân
controversate. Datele din literatură sprijină ideea că
adaptarea intrauterină deficitară poate produce
leziuni ale plexului brahial şi claviculare înainte de
debutul travaliului, iar alţii afirmă că aceste leziuni
se produc spontan în cursul travaliului.
VI. ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Întrucât majoritatea distociilor de umăr apar
inopinant după naşterea spontană a capului, este
necesară existenţa unui plan de rezolvare a acestei
urgenţe obstetricale, ce trebuie revăzut periodic de
către obstetrician şi de personalul mediu. În
literatură sunt descrise mai multe manevre drept
benefice pentru blocarea umerilor, dar nu s-a
dovedit eficacitatea unei manevre faţă de alta.
Secvenţa manevrelor aleasă de obstetrician trebuie
să se bazeze pe un algoritm cu care acesta este
familiarizat şi care s-a dovedit eficace în mâinile
sale.
În ceea ce priveşte secvenţa aleasă,
împingerea pe fundul uterului se interzice cu
desăvârşire şi trebuie solicitat ajutor. Unele
manevre necesită două ajutoare pe lângă
obstetrician pentru a fi realizate optim.O dată
diagnosticul stabilit, parturienta trebuie instruită să
înceteze efortul expulziv, iar tracţiunea exagerată şi
presiunea pe fundul uterin, manevre ce cresc
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
impactarea umărului anterior în spatele simfizei
pubiene şi agravează problema trebuie evitate.
Ruptura uterină este o altă complicaţie ce poate
apare. Dacă vezica urinară nu a fost golită anterior,
se evacuează prin cateterizare.
Manevra Mazzanti. În aşteptarea ajutorului,
aplicarea unei presiuni suprapubiene posterior
poate fi utilă pentru a disloca umărul anterior şi a-l
împinge sub simfiza pubiană.
Manevra Rubin. O altă tehnică este de a
solicita ajutorului aplicarea unei presiuni laterale pe
abdomen împotriva umărului anterior, în încercarea
de a aduce umerii într-o poziţie oblică în pelvisul
matern.
Manevra McRoberts. Dacă presiunea
suprapubiană nu a avut efectul scontat, majoritatea
clinicienilor vor efectua manevra McRoberts:
picioarele gravidei sunt eliberate din chingi şi
coapsele flectate pe abdomen. Două ajutoare, câte
unul la fiecare picior matern sunt necesare pentru
producerea hiperflexiei copselor şi de a realiza
această manevră cu maximum de beneficiu.
Hiperflexia coapselor parturientei determină
îndreptarea unghiului lombosacrat şi rotaţia
anterioară a simfizei pubiene, dislocând astfel
umărul anterior.
În caz de insucces al acestor manevre se pot
tenta altele, pentru care este nevoie de o anestezie
eficientă precum şi de asistenţă neonatală (este bine
de solicitat prezenţa medicilor anestezist şi
neonatolog).
Manevra Gaskin. Parturienta se sprijină pe
mâini şi genunchi, poziţie ce permite coborârea
suplimentară a umărului posterior fetal. De fapt,
delivrenţa umărului posterior la următoarea
contracţie a fost raportată a avea loc la 83% din
cazuri, fără a necesita manevre adiţionale. De
asemenea, această poziţie facilitează manevra
Woods sau delivrarea braţului posterior.
Manevra Woods. Presupune împingerea
umărului posterior înapoi cu un arc de 180°, prin
aplicarea unei presiuni pe faţa anterioară a umărului
posterior. Rotaţia anterioară a umărului posterior va
fi urmată frecvent de naştere. Această manevră
poate produce abducţia umerilor şi creşterea
distanţei umăr-umăr, prevenind reducerea completă
a circumferinţei fetale la nivelul umerilor. Din acest
motiv unii obstetricieni preferă manevra Rubin
pentru rotaţia umerilor sau manevra Woods
inversată, pentru că presupune rotaţia umărului
posterior înainte de-a lungul unui arc de cerc de
180°, prin aplicarea unei presiuni pe faţa
posterioară a umărului posterior. Această manevră
poate fi foarte eficientă pentru că menţine adducţia
umerilor şi minimalizează distanţa dintre umeri.