110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
196<br />
marker bun pentru diagnosticul comunicărilor<br />
vasculare între gemenii discordanţi ponderal.<br />
Folosirea velocimetriei Doppler este<br />
controversată. O creştere a indicelui de pulsatilitate<br />
în artera ombilicală a fost găsită înainte de apariţia<br />
hidropsului, acesta scăzând odată cu îmbunătăţirea<br />
condiţiei fetale.<br />
Tot în scop diagnostic se practică infuzia de<br />
hematii adulte grupa 0I ,Rh negativ în circulaţia<br />
presupusului donor, urmărind evidenţierea<br />
anastomozelor arterio-venoase, dacă aceste hematii<br />
sunt regăsite în circulaţia presupusului primitor.<br />
În general, prezenţa oligohidramniosului într-o<br />
sarcină gemelară cu discordanţă ponderală a feţilor<br />
şi hidrops pun diagnosticul de STT prenatal.<br />
ATENŢIE! Protocolul de urmărire a sarcinilor<br />
multiple cu componentă monocorionică, între 12<br />
SA şi 22 SA (momentul diagnosticului, respectiv<br />
momentul morfologiei fetale) este fundamental<br />
diferit de cel al sarcinilor unice; acestea trebuie<br />
reevaluate săptămânal, pentru surprinderea<br />
momentului instalării semnelor STT.<br />
Fără tratament, aproape 100% din cazurile de STT<br />
sever mor în al doilea trimestru de sarcină, iar<br />
prognosticul celorlalte cazuri este imprevizibil.<br />
Există şi câteva excepţii când sindromul se<br />
rezolvă spontan situaţie în care:<br />
reducerea cantităţii de LA este un indicator că<br />
procesul s-a oprit;<br />
transfuzatul poate deveni transfuzor şi invers.<br />
În cazuri rare un făt poate muri iar celălalt<br />
poate reveni la normal cu rata de supravieţuire<br />
normală.<br />
Cu ajutorul ecografiei şi sonografiei Doppler<br />
se pot evidenţia toate stadiile de decompensare<br />
hipervolemică ce apar la geamănul transfuzat<br />
înainte de deces:<br />
pre şi postsarcina crescute în stadiul fina;<br />
insuficienţa cardiacă avînd la bază<br />
insuficienţa tricuspidiană dilatativă cu<br />
regurgitare;<br />
presiunea venoasă centrală crescută.<br />
Manifestările clinice ale transfuzatului variză<br />
de la stenoză pulmonară medie sau mare pînă la<br />
cardiomiopatie primitivă letală cu fibroelastoză<br />
miocardică.<br />
Diagnosticul diferenţial al STT:<br />
1. Discordanţa simplă în volumul lichidului<br />
amniotic. Diferenţele de volum amniotic ce nu<br />
îmbracă criteriile de mai sus pot fi prezente în<br />
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ<br />
aproximativ 26% din sarcinile MC. Situaţia poartă<br />
numele de pseudo-STT. Includerea acestora în<br />
studii de STT nu face decît să îmbunătăţească, in<br />
mod fals, rezultatele studiilor (tratament,<br />
prognostic).<br />
2. Hidramniosul izolat. Discordanţa presupune o<br />
pungă de > 8cm într-un sac şi de >2cm în celălalt<br />
(hidramnios izolat).<br />
3. Oligoamnios izolat. O pungă are < 2 cm şi<br />
cealaltă < 8 cm. Poate să apară în caz de agenezie<br />
renală bilaterală, sau altă anomalie de tract urinar la<br />
unul dintre feţi, sau în întârziere de creştere<br />
selectivă.<br />
V. TRATAMENT<br />
Pentru ca intervenţia terapeutică să poată avea<br />
succes este necesar ca membranele să fie intacte iar<br />
naşterea să nu fie declanşată. Ca metode terapeutice<br />
au fost propuse, de-a lungul timpului:<br />
1. digoxina administrată mamei sau<br />
unuia/ambilor feţi nu s-a dovedit a fi o metodă<br />
eficientă.(3);<br />
2. indometacinul administrat mamei-scade<br />
producţia de urină la fătul poliuric. Datorită<br />
reacţiilor adverse severe produse la fătul<br />
oliguric metoda a fost abandonată;<br />
3. feticidul selectiv – este controversat. Se poate<br />
realiza prin îndepărtarea chirurgicală selectivă<br />
a unuia dintre feţi prin histerotomie, prin<br />
injectare de soluţie salină sau de KCl<br />
intracardică sub ghidaj ecografic sau prin<br />
ligatura ghidată ecografic a arterelor<br />
ombilicale ale unuia dintre feţi. Este rezervată<br />
cazurilor în care decesul unuia dintre feţi este<br />
iminent, mai ales în prezenţa hidropsului. Rata<br />
de succes (supravieţuirea celuilalt făt) poate<br />
ajunge la 75%;<br />
4. amniocenteza repetată (amnioreducţie);<br />
5. fotocoagularea selectivă a anastomozelor<br />
vasculare de pe faţa fetală a placentei;<br />
6. septostomia (secţionarea membranelor ce<br />
separă cei doi saci).<br />
Amnioreducţia agresivă ca tratament paleativ<br />
este eficientă în unele cazuri. Este metoda<br />
terapeutică cea mai veche şi cea mai folosită în<br />
prezent. Ameliorează simptomele materne,<br />
întrerupe aparent transfuzia şi îmbunătăţeşte<br />
creşterea transfuzorului ca şi producţia sa de urină.<br />
Prin amniocenteze repetate se aduce lichidul<br />
amniotic la volumul şi presiunea normale. Nu se<br />
recomanda decât de la pungi de LA de peste 9-10<br />
cm.
Change language