110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

270
fiind un scop important al urmăririi gravidei. Dacă
diagnosticul diabetului matern este facil, există o
corelaţie slabă între valoarea greutăţii fetale
estimate clinic şi ecografic şi greutatea actuală la
naştere. Distincţia este importantă, întrucât
majoritatea datelor ce asociază macrosomia fetală
cu riscul crescut al apariţiei distociei de umăr se
bazează pe greutatea actuală la naştere, nu pe
estimarea antepartum. Estimarea ecografică a
greutăţii fetale la paciente diabetice în scopul
inducerii travaliului reduce rata distociei de umăr
cu preţul unei creşteri acceptabile clinic a ratei
operaţiilor cezariene. Inducerea travaliului pentru
macrosomie suspectată la gravide non-diabetice nu
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
reduce rata operaţiilor cezariene sau morbiditatea
neonatală.
Datele arată că operaţia cezariană planificată
pentru mamele diabetice cu feţi având greutate
estimată ecografic peste 4250 g este justificată, cu
reducerea incidenţei distociei de umăr cu 75% şi o
creştere globală a ratei operaţiilor cezariene cu mai
puţin de 1%. Pentru pacientele non-diabetice, la
care 50% din cazurile de distocie apar la feţi cu
greutate sub 4000 g, nu este justificată operaţia
cezariană programată. În urma studiilor
retrospective, se consideră că proba de travaliu la
feţi de până la 5000 g este o atitudine rezonabilă,
cu un risc de 10% de apariţie a distociei de umăr.
INVERSIUNEA UTERINĂ
I. DEFINIŢIE
Inversiunea uterină presupune exteriorizarea uterului în diverse grade în timpul perioadei a treia a
naşterii. În forma extremă fundul uterin depăşeşte cervixul, astfel încât tot uterul este inversat.
II. ETIOPATOGENIE
Este o complicaţie rară, ce apare la 1/2000-
1/20000 naşteri, dar poate duce rapid la deces
matern.
Factori ce induc inversiunea uterină :
tracţiunea puternică asupra cordonului
ombilical ataşat de placenta inserată fundic;
manevra de apăsare a fundului uterin;
relaxarea fundului uterin;
tracţiunea exercitată de placentă prin greutatea
sa asupra fundului uterin;
placenta accreta, increta.
Inversiunea uterină apare în timpul
managementului activ al perioadei a treia a naşterii,
fiind o complicaţie în marea majoritate a cazurilor
indusă iatrogen.
Prin bogăţia de terminaţii vagale de la nivelul
cervixului, inversiunea uterină induce un şoc
vasovagal profund, ce poate fi exacerbat prin
hemoragia masivă postpartum secundară atoniei
uterine.
III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
Clinic:
durere violentă în momentul inversiunii;
stare de şoc;
sângerare abundentă pe cale vaginală.
Examenul vaginal stabileşte gradul
inversiunii uterine:
gradul 1 (inversiunea incompletă) :
depresiunea fundului uterin, ce se simte la
palpare prin mâna transabdominală, iar
degetele introduse în vagin vor palpa fundul
uterin la nivelul segmentului inferior;
gradul 2 : invaginarea totală a corpului uterin,
fără a interesa istmul şi colul;
gradul 3: inversiunea completă, inclusiv a
colului, uterul protruzionând în vagin ca o
masă albastru-violacee.
Placenta rămâne ataşată în aproximativ 50%
din cazuri.
III. ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Întârzierea tratamentului creşte apreciabil rata
mortalităţii. 90% din paciente vor prezenta aproape
imediat hemoragie masivă. De aceea este imperativ
de a repoziţiona uterul cât mai rapid printr-o serie
de etape care trebuie parcurse imediat şi simultan:
solicitarea prezenţei medicului anestezist;
instalarea a două linii venoase periferice, prin care
se va administra soluţie Riger lactat şi sânge;