110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

74
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
III.4. CONDUITA OBSTETRICALĂ
ÎN PERIOADA DE EXPULZIE
1. după ce craniul a coborât pe planşeul pelvin
(în faza a doua a expulziei), gravida este dusă
în sala de expulzie, este aşezată pe masa
obstetricală;
2. se face toaletă vulvo-vaginală tip „câmp
chirurgical”;
3. se monitorizează starea generală a
parturientei (puls, tensiune, temperatură);
4. suplimentarea analgeziei peridurale nu este
recomandată, în acest moment;
5. se urmăreşte şi, eventual, se susţine
dinamica uterină. Contracţiile uterine în
expulzie au intensitatea de 80 – 120 mm Hg,
activitatea uterină este între 200 şi 400 de
unităţi Montevideo.
6. se urmăreşte starea fetală, prin auscultarea
BCF la sfârşitul fiecărei contracţii, sau măcar
din 10 în 10 minute.
7. se urmăreşte progresiunea prezentaţiei,
distensia perineului, deschiderea vulvei de
către craniul care prezintă mişcări de „du-te
vino”, sincrone cu contracţiile, la acest nivel.
8. operatorul se pregăteşte pentru asistenţa
naşterii, se spală, se îmbracă steril;
9. este pregătit instrumentarul necesar pentru
asistenţa naşterii:
2 pense Kocher;
1 foarfecă;
valve vaginale speciale (late, drepte);
2 pense de col;
1 porttampon;
1 portac;
2 ace Hagedorn, unul mai mic şi unul mai
mare;
material de sutură, de preferinţă resorbabil;
comprese.
10. asistenţa naşterii craniului:
operatorul ajută flectarea craniului, până când
diametrul occipito-bregmatic este înlocuit cu
cel suboccipito-bregmatic, iar occiputul ia
punct fix sub simfiză şi se degajă;
în momentul când începe mişcarea de
deflexiune a craniului, operatorul susţine cu
mână dreaptă perineul, prin apăsare blândă, şi
menţine occiputul în podul palmei stângi,
pentru a modula deflectarea. Presiunea blândă,
cu mâna stângă, asupra occiputului evită
deflectarea bruscă, posibil traumatizantă, iar
susţinerea perineului cu mână dreaptă îl
protejează; în acelaşi timp, printr-o uşoară
mişcare în jos a mâinii drepte (apăsare spre
anus), este favorizată alunecarea tegumentelor
perineale pe faţa fetală (manevra Ritgen
inversată).
imediat după naşterea craniului fetal, se
verifică dacă există circulare cervicale ale
ombilical; dacă există, efortul expulziv matern
este întrerupt până când acestea se pensează şi
se secţionează între pense.
11. asistenţa naşterii umerilor:
se aplică feţele palmare ale ambelor mâini ale
operatorului pe regiunile parietale ale craniului
fetal şi se ajută rotaţia externă (occiputul de
partea spatelui fetal); astfel, umerii îşi
completează rotaţia în diametrul anteroposterior
al strâmtorii inferioare;
prin tracţiune lentă şi constantă asupra craniului,
se aduce umărul anterior sub simfiză;
degajarea umărului anterior se face prin
tracţiunea în jos a craniului fetal; degajarea
umărului posterior se face prin tracţiunea în
sus a craniului fetal.
12. se pensează şi se secţionează între pense
cordonul ombilical; nou-născutul este predat
personalului de la neonatologie, care asistă
obligatoriu la naştere.
13. epiziotomia: nu este o manevră obligatorie la
asistenţa naşterii, dar în ultima vreme a devenit
regulă, cel puţin la primipare. Se efectuează
după prealabilă anestezie locală (chiar la
pacientele cu cateter peridural, Fig. 5), în
momentul când craniul destinde la maxim
perineul. Se foloseşte o foarfecă dreaptă.
Incizia vaginului trebuie să fie mai lungă decât
cea a tegumentelor. Modalitatea de execuţie
poate fi mediană (perineotomie) sau laterală.
Indicaţiile absolute ale epiziotomiei sunt:
• naşterea înainte de termen;
• naşterea feţilor macrosomi;
• expulzia în OS;
• expulzia în pelviană;
• expulzie prelungită.
III.4. CONDUITA ÎN PERIOADA DE
DELIVRENŢĂ
1. este recomandat managementul activ al
perioadei III a travaliului (vezi capitolul
special); acesta constă în: administrare de
uterotonice după expulzia umărului anterior
(syntometrime: 5 UI oxitocină + 0.5
ergometrină, im); clamparea precoce a CO;
tracţiunea controlată a CO, după dezlipirea
placentei;