110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Cancerul vulvar 475
Abordarea ganglionilor limfatici pelvieni:
incidenţa metastazelor în ganglionii pelvieni
este de sub 10%, acestea fiind rareori prezente
în absenţa ganglionilor inghinali suspecţi
clinic sau a minimum trei ganglioni inghinali
afectaţi;
limfadenectomia pelviană se realizează la
pacientele cu ganglioni inghinali afectaţi;
pacientele care la examenul microscopic
prezintă microinvazia unui singur ganglion, nu
necesită tratament ulterior;
pacientele cu doi sau mai mulţi ganglioni
inghinali afectaţi necesită, în mod optim,
iradiere pelviană şi inghinală, având o rată de
supravieţuire semnificativ crescută faţă de
pacientele supuse limfadenectomiei pelviene.
X.5.
TUMORI ÎN STADIILE III-IV
cancerul vulvar avansat presupune tumori
primare masive în stadiul T3 sau T4 şi/sau
ganglioni inghinali afectaţi voluminoşi;
când are loc invazia anusului, rectului, a
septului rectovaginal sau a uretrei proximele
de către tumora vulvară, atitudinea
chirurgicală constă în eviscerare pelviană cu
vulvectomie radicală şi limfadenectomie
inghinală bilaterală;
astfel de intervenţii sunt urmate de o
importantă morbiditate şi mortalitate
postoperatorie;
atitudinea modernă constă într-o abordare
combinată radio-chirurgicală. Se recomandă
iradierea preoperatorie cu sursă externă în
toate cazurile însoţită de utilizarea selectivă a
brahiterapiei (la pacientele cu boală
persistentă). Se evită astfel eviscerarea
pelviană. Asociat se practică chimioterapie cu
5-fluorouracil şi cisplatin. În prezent
intervenţia chirurgicală tinde către o rezecţie
vulvară mai limitată, iar în cazul ganglionilor
voluminoşi stadiile N2 sau N3 nu este indicată
excizia inghinală completă, pentru a evita
limfedemul membrelor inferioare asociat cu
limfadenectomia şi iradierea inghinală.
Abordarea ganglionilor limfatici inghinali şi
pelvieni în stadii avansate:
în cazul pacientelor cu ganglioni inghinali în
stadiul N2 sau N3 (ganglioni fixaţi sau
ulceraţi) se efectuează o tomografie
computerizată sau o ecografie pelvină pentru
detectarea ganglionilor pelvini măriţi de
volum;
prin tehnica inciziilor separate se extirpă toţi
ganglionii inghinali măriţi de volum şi se
trimit la examen histopatologic extemporaneu;
dacă se confirmă o afectare metastatică, nu se
mai practică limfadenectomia totală;
dacă nu apar metastaze în ganglionii inghinali
extirpaţi, se practică limfadenectomia
inghinală completă;
orice ganglion pelvian mărit de volum
evidenţiat prin TC sau ecografie va fi extirpat
prin abordare extraperitoneală.
X.6.
RADIOTERAPIA ÎN
TRATAMENTUL
CANCERULUI VULVAR
preoperator, la pacientele cu boală în stadiu
avansat, care altfel ar necesita eviscerare
pelviană;
postoperator, la paciente cu doi sau mai mulţi
ganglioni inghinali afectaţi se practică
iradierea externă a ganglionilor inghinali şi
pelvieni;
postoperator, pentru prevenirea recidivelor
locale la paciente cu margini de rezecţie
pozitive sau la limită;
terapie primară în cazul tumorilor de
dimensiuni mici la femei tinere, localizate la
nivelul clitorisului sau periclitoridian, când
tratamentul chirurgical poate avea urmări
psihologice importante.
X.7.
CANCERUL VULVAR
RECIDIVAT
recidivele se corelează cu numărul
ganglionilor inghinali afectaţi;
afectarea, mai ales microscopică, a mai puţin
de trei ganglioni inghinali este urmată de o
incidenţă scăzută a recidivelor;
afectarea a mai mult de trei ganglioni inghinali
este urmată de o incidenţă crescută a
recidivelor locale, regionale şi sistemice;
recidivele locale, ce apar mai frecvent în cazul
unor leziuni primare mai mari de 4 cm, sunt
tratate prin excizie chirurgicală urmată de
grefă miocutanată sau radioterapie externă
asociată cu implante radioactive interstiţiale;
recidivele inghinale sunt dificil de tratat. Se
poate asocia radioterapia cu intervenţia
chirurgicală;
metastazele la distanţă sunt tratate prin
chimioterapie cu cisplatin, metotrexat,
ciclofosfamida, bleomicina şi mitomicina C,