110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Semiologia aparatului genital feminin 267
sarcina prelungită cronologic;
statură maternă mică;
creşterea ponderală excesivă în timpul sarcinii.
Factori de risc intrapartum:
distocia din perioada a doua;
travaliul prelungit sau precipitat;
aplicaţia de forceps la strâmtoarea medie.
III. MECANISM
În timpul angajării, coborârii şi flectării,
vertexul fetal intră în pelvisul matern orientat
antero-posterior, iar umerii fetali cu diametrul
biacromial intră în pelvis de asemenea orientaţi
antero-posterior. Prin rotaţia internă diametrul
biparietal ajunge în orientare transversă, ca o
adaptare la forma canalului naşterii. Umerii rotează
într-un grad mai mic, astfel că diametrul biacromial
se orientează oblic. După degajarea craniului, prin
rotaţia externă, occiputul revine la poziţia dinainte
de coborâre, dar umerii menţin orientarea oblică şi
se degajă sub apexul arcului pubian.
Rotaţia parţială iniţială a diametrului
biacromial către diametrul oblic este esenţială pentru
ca umărul anterior să intre în pelvis orientat corect.
Eşecul acestei rotaţii poate duce la o orientare
antero-posterioară persistentă, cu impactarea
umărului anterior în spatele simfizei pubiene, fie
spontan, ca efect al contracţiei uterine, fie prin
tracţiunea posterioară uşoară asupra craniului fetal,
cu apariţia semnului ţestoasei la delivrenţa capului.
Eşecul rotaţiei umerilor poate fi cauzat de o varietate
de factori, incluzând rezistenţa crescută dintre
tegumentul fetal şi peretele vaginal (obezitatea
maternă), torace fetal voluminos, travaliul precipitat
ce nu acordă timp pentru rotaţia trunchiului.
Varietăţile de poziţie transversă sau posterioară ale
occiputului ce sunt rotate manual, pot să nu fie
urmate de rotaţia trunchiului şi a diametrului
biacromial într-o poziţie oblică. Înţelegerea acestor
mecanisme normale şi anormale de travaliu ajută la
explicarea faptului că atât feţii macrosomi, cât şi cei
non-macrosomi pot produce distocie de umăr.
IV. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
Majoritatea cercetărilor au fost concentrate pe
identificarea feţilor macrosomi prin examinare
ecografică.
Elliot şi col. au constatat că raportul diametru
toracic/ diametru biparietal ≥ 1,4 apare la 87% din
feţii macrosomi.
Hadlock şi col. au arătat că raportul lungime
femur / circumferinţă abdominală a fost ≤ 20,5% la
68% dintre feţii cu greutate peste 4000 g.
Mintz şi col. au găsit că o grosime a
ţesuturilor moi ale umerilor ≥ 12 mm a fost
prezentă la 89% din feţii macrosomi.
Totuşi, niciunul din aceşti parametri nu are o
valoare predictivă mare în încercarea de a identifica
prospectiv fătul macrosom.
Majoritatea feţilor ce dezvoltă distocie de
umăr ( 90%) cântăresc mai puţin de 4000 g. Mai
mult, în ciuda asocierii clinice a macrosomiei cu
distocia de umăr, aceasta este un eveniment rar
printre feţii macrosomi, cu o incidenţă de 1,2 –
1,7% . De aceea, chiar dacă feţii macrosomi ar fi
identificaţi şi extraşi prin operaţie cezariană,
distocia de umăr ar fi dilemă impredictibilă pentru
obstetrician. Deşi distocia de umăr a fost asociată
cu anomalii de travaliu, ea apare şi în absenţa lor.
Cu toate evaluările şi estimările făcute,
diagnosticul este pus în majoritatea cazurilor după
naşterea capului, de aceea clinicianul trebuie să fie
pregătit oricând pentru a rezolva această urgenţă.
Clinic :
după expulzia capului are loc impactarea
umărului anterior la nivelul arcadei pubiene
cordonul ombilical este blocat şi ocluzionat
între trunchiul fetal şi pelvisul matern, cu
instalarea rapidă a hipoxiei fetale şi ulterior
deces fetal
pH-ul sanguin scade cu aproximativ 0,04 pe
minut, astfel încât în aproximativ 7 minute
pH-ul unui făt anterior necompromis scade sub
7,00. Se estimează că 50% din decesele fetale
se produc în primele 5 minute
V. MORBIDITATE MATERNĂ ŞI
FETALĂ
Morbiditatea matenă imediată cuprinde:
ruptura uterină;
laceraţii cervicale, vaginale, perineale de
gradul IV;
leziuni vezicale;
hemoragie intra- şi postpartum;
endometrită.
Morbiditatea maternă tardivă cuprinde:
dehiscenţa plăgii perineale;
infecţie puerperală;
fistule după rupturi perineale de gradul IV.
Injurii fetale apar cu o frecvenţă de 15-29%
din cazurile de distocie de umăr. Cea mai mare
grijă a obstetricienilor este posibilitatea unor injurii