110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Moartea fetală intrauterină 183
Complicaţiile legate de afectarea cordonului
ombilical sunt cauze comune pentru decesul fetal în
trimestrul al treilea, în mod particular datorită
caracterului lor impredictibil.
Nodurile de cordon ombilical:
prezenta lor a fost detectata în aproximativ 1%
din totalul naşterilor şi este asociata cu o
creştere a riscului de moarte fetală până la
2,7% fata de 0,5% în cazul sarcinilor fără nod
de cordon;
Cu toate acestea prezenta unui nod de cordon
nu sugerează în mod cert cauza decesului fetal,
ci necesita întotdeauna continuarea
investigaţiilor.
Circularele pericervicale de cordon
ombilical:
Prezenta unei circulare de cordon antepartum
este relativ frecvent remarcata şi de multe ori
tranzitorie;
Cu toate acestea, prezenta chiar şi a unei
singure circulare de cordon este asociata cu
creşterea rezistentei intravasculare, eventual
cu scăderea saturaţiei O2 în sângele venos
ombilical;
Persistenta circularei poate determina
alterarea raportului S/D la nivelul arterei
cerebrale medii, sugerând redistribuţia
sângelui spre teritoriul cerebral. Ca urmare,
prezenta anselor de cordon pericervical poate
fi asociata cu restricţia de creştere intrauterina,
alterarea traseelor cardiotocografice în timpul
travaliului, pasajul de meconiu şi scor Apgar
mic la naştere;
Gravitatea simptomatologiei în travaliu este
determinata şi de tipul de circulara;
Exista doua variante:
• tipul A, – în care extremitatea dinspre
inserţia placentara este situata
deasupra inserţiei ombilicale,
astfel încât în cursul deplasării
nodul se desface;
• tipul B – situaţia este exact inversa,
mişcarea anselor determina
strângerea nodului, cu
agravarea hipoperfuziei fetale.
Anomalii de inserţie:
Inserţia marginala poate fi cauzatoare de
moarte fetală, datorita predispoziţiei la ruptura
vasculară sau compresiune;
Inserţia velamentoasă se asociază cu un risc
crescut de torsiune vasculara, iar în cazul în
care vasele traversează orificiul cervical
intern, cu un risc de ruptura vasculara sau
infecţie.
Prolapsul de cordon
propalsul de cordon ombilical poate fi
responsabil de moartea fetală în condiţiile
compresiunii între prezentaţia fetală şi uter sau
pelvisul matern;
situaţia este mai frecvent întâlnita în travaliu şi
în cazul rupturii premature de membrane.
Constricţia cordonului ombilical
este o situaţie rara, ce consta în îngustarea
marcata a extremităţii fetale a cordonului
ombilical (foarte rar extremitatea placentara),
cu absenta gelatinei Wharton la acest nivel, cu
stenozare, torsionare şi tromboza vaselor
ombilicale.
V.3. Sindromul antifosfolipidic
Prezenta anticorpilor antifosfolipidici materni
a fost asociata cu avorturi recurente de prim
trimestru, în mod particular după săptămâna 10 de
gestaţie, alături de care se întâlnesc şi restricţia de
creştere intreuterină şi decesul fetal în ultimul
trimestru de sarcina. Mecanismul este oarecum
neclar, fiind implicate efecte citotxice directe,
vasculopatia deciduala sau fenomene trombotice
utero-placentare.
V.4. Anomalii cromozomiale
Anomalii ale cariotipului fetale se pot asocia
cu pierdere fetală la orice vârsta gestaţională. Cele
mai frecvente anomalii întâlnite sunt:
trisomii 18, 13, 21;
poliploidii;
translocatii nebalansate;
Anomaliile cromozomiale se întâlnesc mai
frecvent în situaţiile prezentate în tabelul 5.
V.5. Anomalii genice
Prezenta unui cariotip normal nu exclude
posibilitatea existentei unui defect genetic ce
interesează una sau mai multe gene. Astfel de
defecte, relativ frecvent întâlnite (ex: fibroza
chistica, anemia falciforma, sindromul Tay – Sachs,
etc.) pot determina pierdere fetală sau nu.
Ca şi marker histopatologic al acestor afecţiuni
a fost propusa identificare incluziilor trofoblastice,
care reprezintă invaginaţii ale dublului strat
trofoblastic vilozitar. Evidenţierea acestora poate
orienta diagnosticul în situaţiile în care efectuarea
cariotipului din ţesutul fetal nu este posibila.
Tabel 5