110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

302
Sufentanil = 0,5-0,75 µg/ml (este de 3-5 ori
mai potent);
CLONIDINA
adăugată unui amestec de B, Epinefrina şi
Sufentanil reduce cu 75% necesarul epidural
de B (decât B singură), cu o calitate crescută a
analgeziei;
dă o incidenţă crescută a hipotensiunii şi a
sedării, ceea ce pune la îndoială utilizarea sa în
AE.
ALTE SUBSTANŢE ADJUVANTE
EPINEFRINA 1: 200.000 (5µg/ml) sau 1:
400.000
scurtează perioada de latenţă;
creşte calitatea şi durata blocului pentru L şi
pentru concentraţiile mici de B, nu însă şi
pentru R;
augumentează blocul motor.
Utilizarea sa este controversată.
ALCALINIZAREA SOLUŢIEI DE AL
este utilă pentru reducerea cu 33% a latenţei
pentru B, R şi L;
se recomandă 1 ml bicarbonat de sodiu 8,4%
pentru fiecare 10 ml soluţie.
DOZA TEST = are ca scop detectarea
injectării intravasculare sau subarahnoidiene a
soluţiei de AL.
1. administrarea unei soluţii ce conţine 15 µg
epinefrină cu monitorizare EKG pentru
detectarea tahicardiei (tratamentul cu
betablocante blochează răspunsul
tahicardizant).
2. aspiraţia negativă nu exclude plasarea
intravasculară a cateterului deoarece acesta
poate fi împotriva peretelui venos iar prin
aspiraţie lumenul venos se colabează:
aspiraţia ce urmează imediat injectării de
AL este mai eficientă deoarece AL împinge
peretele venos şi dilată vasele sanguine.
plasarea cateterului 45-50 grade sub nivelul
corpului poate favoriza fluxul sanguin pe
cateter dacă acesta este plasat intravascular
‣ AL se injectează titrat câte 3-5 ml sub
monitorizarea sem-nelor şi simptomelor injectării
intravasculare.
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
IV. MOMENTUL OPTIM
PENTRU REALIZAREA
BLOCULUI EPIDURAL
1. Naştere normală = dilatarea colului de 3 cm;
2. Sarcină cu risc crescut şi naşterea complicată
= realizare mai rapidă pentru a evita stress-ul
matern şi pentru a permite intervenţia
obstetricală în orice moment.
PUNCTE CHEIE:
1. verificarea înainte a statusului coagulării şi a
celui volemic, şi administrarea premergator
dozei test a 15 ml/kg cristaloid, pentru bloc
analgezic şi 25 ml/kg pentru bloc anestezic.
2. monitorizarea frecvenţei cardiace şi a dinamici
uterine dacă în ultimele 6 ore s-au administrat
opioizi mamei se reduce/evită administrarea
lor epidurală.
3. dacă doza test se administrează în decubit
lateral, blocul pe partea dependentă apare mai
repede şi va fi mai dens; administrarea dozei
de inducţie cu pacienta poziţionată pe cealaltă
parte va compensa eventuala inegalitate.
4. pentru obţinerea unui bloc senzitiv necesar
stadiului I (minim T10) se administrează 10-
12 ml soluţie (incluzând doza test): B 0,25%
sau R 0,2% sau L 1% sau 2. Clorprocaină 2%,
în combinaţie cu 50 µg Fentanyl sau 20 µg
Sufentanil.
5. Inducţia se face fracţionat în doze de 5 ml iar
la 10-15 min. după inducţie se poate reinjecta
20-25% din doza iniţială, pentru a creşte
densitatea şi calitatea blocului senzitiv fără
ascensionarea sa; pacienta trebuie să-şi poată
mişca picioarele.
6. rădăcinile sacrate vor fi blocate abia după
câteva injectări intermitente sau după un
anumit timp de-a lungul infuziei continue.
7. dacă inducţia se face în stadiul II pentru
analgezia perineală sunt necesare doze mai
mari de AL cu pacienta în poziţie
antitrendelenburg sau şezând.
Menţinere
SCOP = nepermiterea regresiei blocului cu
mai mult de 2 dermatoame şi
prevenirea durerii până la finalul
delivrenţei şi efectuarea epiziotomiei.
TEHNICI = injectarea intermitentă, metoda infuziei
continue şi analgezia epidurală
controlată de pacientă (PCEA).