110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

40
sarcină oprită în evoluţie, în trimestrul al II-lea):
Atitudinea standard este inducerea travaliului
cu prostaglandine, intravaginal, după pregătirea cu
mifepristone cu 24 de ore înainte. Puţini practicieni
preferă evacuarea instrumentală a uterului, după
dilatatrea colului sub analgezie intravenoasă şi bloc
paracervical.
III. 4. ATITUDINEA DUPĂ AVORT
SPONTAN
o Atitudinea suportivă a obstetricianului este
foarte importantă.
o Cuplul implicat trebuie să înţeleagă că avortul
a fost cu mare probabilitate o întâmplare, fără
repercursiuni asupra viitorului reproductiv
(15% - 25% risc de avort spontan pentru orice
sarcină incipientă).
o Se face profilaxia izoimunizării la pacientele
cu Rh negativ şi soţ Rh pozitiv.
o Contracepţia, recomandată de unii
practicieni, pe durată scurtă după avort
spontan, nu este obligatorie.
IV. AVORTUL RECURENT
(HABITUAL)
Avortul recurent (vezi definiţia) afectează 1%
din cupluri, de două ori mai multe decât ar
putea fi pus pe seama întâmplării. Prin urmare,
doar în 50% din cazuri există o cauză clară care să
determine repetarea avortului spontan, restul de
cazuri reprezintă rata bazală de avort spontan în
populaţie; pe de altă parte, riscul de a pierde şi
sarcina următoare este semnificativ mai mare după
trei avorturi spontane, iar unele din cauzele
determinante ale avortului recurent pot avea
consecinţe negative importante pentru o sarcină
care este dusă la termen.
Avortul habitual este un subiect
controversat atât din punct de vedere al etiologiei
(Tabel 2), cât şi din punct de vedere al
managementului. Multe din cauzele presupuse ale
avortului habitual nu au fost confirmate, sau rolul
lor etiologic rămâne controversat; complementar,
multe din terapiile cu viză etiologică nu par să aibă
succesul aşteptat.
IV.1.
CAUZELE AVORTULUI
RECURENT*
• Insuficienţa mecanismelor care determină
toleranţa imunologică maternă faţă de
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
semiallograftul fetal, la cuplurile la care
partenerii au profiluri MHC / HLA foarte
asemănătoare, nu a fost confirmată.
Imunizarea mamei cu leucocite paterne sau
administrarea intravenoasă de imunoglobuline
nu sunt eficiente. Rolul tipului specific (din 5
posibile) al HLA – G fetal şi cel al activităţii
bazale a leucocitelor NK materne în deciduă,
în etiologia avortului habitual, sunt în studiu.
Tabel 2
Cauze recunoscute ale avortului spontan.
genetice translocaţii echilibrate
parentale
anatomice anomalii structurale
congenitele uterine
(anomalii mulleriene)
incompetenţă cervico -
istmică
fibroame uterine
sinechii uterine / sindrom
Asherman
autoimune 1 anticorpi antitiroidieni,
anticorpi antinucleari, lupus
trombofilii 2 mutaţie factor V Leiden
(rezistenţă la proteina C
activată)
mutaţie G20210A a
protrombinei
sindrom fenomen autoimun 1
antifosfolipidic care determină status
procoagulant 2
endocrinologice diabet zaharat
dezechilibrat
sindromul ovarelor
polichistice
infecţii sifilis materno – fetal
(avort tardiv)
vaginoză bacteriană
medicamente
şi droguri
idiopatic
(trimestru II)
cumarinice
retinoizi
cauză nedeterminată
întâmplare (rata
bazală de avort
spontan)
* comentarii şi precizări: cauze controversate ale
avortului recurent
• Cauzele endocrinologice, descrise clasic, ale
avortului spontan au fost în mare majoritate
infirmate. Hipotiroidismul, insuficienţa de
fază luteală, rezistenţa crescută la insulină
nu sunt corelate semnificativ cu avort recurent;