110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

176
este reprezentată de redistribuţia fluxului
sangvin, cu vasoconstricţie în teritoriul splahnic şi
protejarea circulaţiei organelor vitale: sistem nervos
central, cord şi glande suprarenale. Aceste
modificări pot fi evidenţiate prin velocimetrie
Doppler. Alte fenomene care apar, secundar
hipoxiei cronice sunt: reducerea activităţii fetale;
reducerea ritmului cardiac fetal; policitemie fetală.
În etapa ulterioara apar modificări datorate
decompensării cardiace, traduse clinic prin
aspecte bine definite ale traseelor cardiotocografice
(deceleraţii, diminuarea variabilităţii).
Mişcările fetale diminua, de asemenea şi producţia
de urina fetală, cu apariţia oligoamniosului. în faze
avansate apar modificările neurologice, mai mult
sau mai puţin reversibile.
VI. DIAGNOSTIC
Diagnosticul IUGR, al severităţii acestuia, al
cauzelor determinante şi urmărirea ulterioara se fac
în principal prin metode ultrasonografice.
ATENŢIE! Diferenţierea unui făt mic
constituţional de un făt în suferinţă cronică şi
recunoaşterea hipoxemiei sunt demersurile
diagnostice iniţiale fundamentale, în cazul
suspicionării IUGR.
1. Examenul clinic
‣ Stabilirea datei ultimei menstruaţii;
‣ Evidenţierea factorilor de risc:
Sarcini anterioare cu IUGR;
Factori constituţionali (greutate, talie);
Status socio-economic;
Patologie asociata;
Antecedente familiale;
“Substance abuse”.
‣ Creşterea în greutate materna;
‣ Măsurarea înălţimii fundului uterin;
‣ Perceperea mişcărilor fetale;
‣ Efectuarea analizelor uzuale/infecţioase.
Toate acestea, deşi importante şi obligatorii,
au rolul de a ridica doar suspiciunea unui deficit în
creşterea intrauterina. în continuarea diagnosticul
de certitudine este cel ecografic.
2. Examenul ultrasonografic
Referitor la numărul de scanări ecografice în
sarcina au existat multiple controverse, având în
vedere raportul cost/beneficiu. Pornind de la ideea
iniţială ce prevedea două ecografii, considerate
ulterior insuficiente, s-a ajuns în 2002 la acceptarea
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
necesitaţii a 4 examene ecografice în sarcina
considerata fără risc:
‣ 11 – 14 GA: pentru stabilirea ecografică a
vârstei gestaţionale şi screening genetic de
trimestru I, eventual stabilirea corionicităţii în
sarcinile multiple;
‣ 18 – 22 GA: pentru depistarea malformaţiilor
fetale (morfologie fetală de trimestru II,
inclusiv „genetic sonogram”);
‣ 28 – 30 GA,
‣ 34 – 36 GA;
ultimele doua pentru estimarea creşterii fetale.
În acest mod (stabilirea ecografică a vârstei
gestaţionale în trimestrul I şi repetarea evaluării
ecografice în trimestrele II şi III) se pot diagnostica
antenatal aproximativ 70% dintre fetii cu IUGR;
dupa saptamana 32, 25% dintre feţii cu IUGR
prezintă hipoxemie.
Aceasta schema investigatională permite
stabilirea cu exactitate a vârstei gestaţionale, orice
examen ecografic ulterior raportându-se la primul.
Fătul devin astfel propriul sau reper, aprecierea
creşterii fetale în funcţie de potenţialul genetic fiind
mai corectă decât raportarea la percentile
populaţionale. Tot în acest mod pot fi diagnosticaţi
feţii AGA – IUGR.
Aprecierea vârstei gestaţionale
În primul trimestru se face pe baza lungimii
cranio-caudale, care prezintă o eroare minimă, de 3
zile cel mult. Intre 14 – 26 GA, DBP (diametru
biparietal) şi LF (lungimea femurului) sunt
parametrii cei mai fideli pentru stabilirea vârstei
gestaţionale, dar eroarea este de 7 – 10 zile.
In ultimul trimestru vârsta gestaţională se
poate aprecia pe baza atât a DBP cat şi a LF,
circumferinţa abdominala oferind date despre
creşterea fetală. Marja de eroare este de pana la 3
săptămâni.
Având în vedere aceste date, aprecierea vârstei
gestaţionale efectuată în ultimul trimestru de
sarcina are mica valoare, fiind esenţială scanarea
din primul trimestru.
Parametri ecografici de interes în IUGR
În aprecirea unui făt suspect de IUGR
examenul ecografic urmăreşte următorii parametri:
‣ eventualele anomalii morfologice fetale;
‣ biometria fetală: DBP, LF, AC, HC; diverse
combinaţii ale acestora, în diferite tipuri de
nomograme, servesc la aprecierea greutăţii
fetale;