110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

474
grefă pediculată de la nivelul mons pubis, iar
pentru cele posterioare, grefă din romboid;
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Fig.3. Piesă de vulvectomie radicală.
ganglionii limfatici inghinali:
limfadenectomia inghino-femurală este
indicată la toate pacientele cu invazie stromală
de peste 1 mm, fiind singurul factor esenţial
pentru scăderea mortalităţii în cancerul vulvar
precoce;
disecţia inghinală poate fi, deci, evitată la
paciente cu invazie stromală sub 1 mm,
evitându-se astfel postoperator infecţiile,
dehiscenţa cicatricii, edemul cronic al
membrului inferior;
dacă leziunea primară este unilaterală nu este
necesară disecţia inghinală bilaterală, cu
excepţia leziunilor aflate în partea anterioară a
labiei mici ce impun excizie bilaterală (există
un flux limfatic contralateral în această
regiune);
evidenţierea unui singur ganglion limfatic
invadat la exemanul microscopic
histopatologic nu impune tratament adiţional
evidenţierea a doi sau mai mulţi ganglioni
invadaţi (eventualitate rară) impune
postoperator iradierea externă a ariilor
inghinale şi pelvine (Fig. 4).
X.4.
TUMORI ÎN STADIILE II-III
(T2-T3 CU GANGLIONI ÎN
STADIUL N0-N1)
atitudinea constă în vulvectomie radicală şi
limfadenectomie bilaterală inghino-femurală;
în cazul afectării treimii distale a uretrei sau
vaginului, se practică rezecţia parţială a
acestor organe;
o alternativă este radioterapia neoadjuvantă ce
permite o rezecţie mai puţin radicală;
Fig.4. Vulvectomie radicală. Aspect
postoperator.
abordarea chirurgicală poate fi în bloc sau în
fluture respectiv prin trei incizii separate (una
pentru vulvectomia radicală şi câte una pentru
disecţia fiecărei regiuni inghinale). Această
ultimă variantă este urmată de o rată mai mică
a complicaţiilor postoperatorii şi vindecare
primară mai rapidă;
acoperirea defectelor întinse se poate realiza
în mai multe moduri:
(1) acoperire cu tegumente fără ca acestea să
fie în tensiune;
(2) lăsarea deschisă a zonei în vederea
formării unui ţesut de granulaţie într-o
perioadă de 6-8 săptămâni;
(3) utilizarea de lambouri cutanate, cum este
lamboul romboidal pentru acoperirea
defectelor întinse ale vulvei posterioare;
(4) utilizarea grefelor miocutanate ce conţin
muşchiul gracilis pentru acoperirea
zonelor dintre mons pubis şi aria perianală
sau a grefelor miocutanate cu muşchiul
tensor al fasciei lata pentru acoperirea
defectelor întinse la nivelul zonei
inghinale şi vulvei.
în ultimii ani unii autori au publicat rezultatele
exciziei locale radicale a tumorilor vulvare
aflate în stadiile II-III cu păstrarea marginii de
siguranţă de 1 cm faţă de tumoră, fapt ce
permite o intervenţie conservatoare, similar
tumorilor aflate în stadiul I. Rezultatele
raportate par să indice o rată a recidivelor
locale similară cu cea înregistrată la pacientele
cu tumori în stadiul I. Această intervenţie ar fi
indicată în cazul tumorilor ce afectează
jumătatea posterioară a vulvei, ceea ce face
posibil menţinerea mons pubis şi a clitorisului.
Experienţele raportate sunt totuşi limitate.