110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

44
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
IV.5.
SINDROMUL
ANTIFOSFOLIPIDIC
• Sindromul antifosfolipidic determină
aproximativ 20% din avorturile spontane şi
este principala cauză tratabilă de avort
habitual. Autoanticorpii specifici acestui
sindrom autoimun sunt anticorpi anti β2-
microglobulină, cunoscuţi drept anticorpi
anticardiolipină (aCL) şi anticoagulant lupic
(LAC);
• β2-microglobulina este un anticoagulant
fosfolipid–dependent (inhibitor al coagulării în
etapa de contact); manifestarea clinică
specifică a sindromului antifosfolipidic în
afara sarcinii este tromboza pe fond de
trombocitopenie. β2-Microglobulina este
abundent reprezentată pe suprafaţa
sinciţiotrofoblastului, iar blocarea ei de către
autoanticorpi determină tromboză
interviloasă, vasculopatie deciduală şi, în
multe cazuri, avort spontan. Dacă sarcina nu
se termină prin avort, există risc semnificativ
de retard de creştere fetală, moarte fetală şi
preeclampsie/eclampsie, în absenţa
tratamentului. Trombozele venoase în
postpartum sunt frecvente şi grave.
Tratamentul avortului recurent în
sindromul antifosfolipidic: tromboprofilaxie
• preconcepţional: doze mici de aspirină,
profilactic (80 mg / zi);
• în timpul sarcinii: doze standard de
aspirină şi heparină fracţionată; se pot
folosi şi δ-globuline iv; asocierea de doze
mici de Prednison la aspirină, propusă
iniţial, nu se mai foloseşte decât dacă există
fenomene autoimune sitemice (lupus);
• postpartum: heparinoterapie la niveluri
terapeutice (INR 3.0), nu profilactic,
pentru 6 săptămâni.
Avortul spontan în trombofilii se produce,
probabil, prin mecanisme asemănătoare cu cele din
sindromul antifosfolipidic. Cele mai frecvente
trombofilii sunt rezistenţa la proteina C activată
(mutaţie a factorului V Leiden) şi mutaţia
G20210A a genei protrombinei. Mai puţin
frecvente sunt deficienţele moştenite ale proteinei
C, proteinei S, antitrombinei III şi polimorfismul
C677T al genei metil-tetrahidrofolat-reductazei. Nu
există dovezi că tratamentul anticoagulant este
eficient în tratamentul sterilităţii prin avort
recurent, în aceste cazuri.
DE REŢINUT
o Avortul spontan este cea mai comună complicaţie a sarcinii, cel mai frecvent cauzată de defecte
întâmplătoare, ne-reproductibile, ale produsului de concepţie.
o Vârsta gestaţională trebuie cât mai exact cunoscută pentru orientarea corectă diagnosticoterapeutică.
o Ecografia este obligatorie, pentru că este un instrument important în diferenţierea sarcinilor
viabile de cele neviabile.
o Trebuie evitată evacuarea sarcinilor viabile la paciente cu sângerare la debutul sarcinii.
o La pacientele cu iminenţă de avort în trimestrul al II-lea tardiv (făt viu), se administrează
obligatoriu steroizi, doză standard unică şi tocoliză numai dacă există indicaţie.
o După trei avorturi spontane, trebuie investigate sistematic cauzele recunoscute de avort
habitual.