110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

Ruptura uterină 119
2. etapa de stare:
hemoragie internă cu hemoperitoneu, rar
exteriorizată;
şoc hipovolemic;
la palparea abdominală se percep uterul şi
fătul, care poate fi expulzat parţial sau total
în cavitatea peritoneală;
alterarea sau dispariţia BCF;
hematurie, în cazul cointeresării vezicii
urinare.
3. etapa terminală: decesul survine ca
urmare a şocului hemoragic sau tardiv, prin
şoc toxicoseptic prin dezvoltarea peritonitei.
Ruptura incompletă – prin dehiscenţa
cicatricei postoperaţie cezariană – cu lipsa rupturii
membranelor fetale şi a expulzării fătului în
cavitatea peritoneală. Tipic, dehiscenţa nu
interesează cicatricea pe toată lungimea ei, iar
peritoneul ce acoperă defectul este intact. Clinic:
dureri variabile ca intensitate, la nivelul
cicatricei operatorii;
stare generală nealterată;
hemoragie minimă sau absentă;
BCF nealterate sau modificări
nesemnificative.
VII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. diagnostic diferenţial al hemoragiilor din a
doua parte a sarcinii:
placenta praevia – sângerare vaginală
abundentă, cu sânge roşu, indoloră;
decolarea prematură de placentă normal
inserată – uter hiperton, BCF absente,
alterarea stării generale.
2. afecţiuni ce determină abdomen acut sau stare
de şoc: apendicita acută, peritonita, hemoragie
intraperitoneală, sarcina abdominală.
VIII. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII,
PROGNOSTIC
Evoluţia depinde de mai mulţi factori:
starea generală a gravidei şi locul de apariţie
(în spital sau în afara spitalului);
lacalizarea anatomică şi tipul rupturii;
leziuni asociate (vasculare, vezicale, etc.).
Complicaţii:
locale: hemoragie internă şi/sau externă,
hematom în parametru, ruptură vezicală;
generale: stare de şoc, anemie severă,
septicemie, etc.
Prognostic:
matern: netratată, ruptura uterină este mortală,
prin hemoragie şi, mai rar, prin septicemie
tardivă; diagnosticul prompt, urmat rapid de
intervenţie, dublată de reanimarea prin
admnistrare de sânge şi antibioterapie au
îmbunătăţit semnificativ prognosticul, astăzi
mortalitatea maternă fiind de 1,6 – 16%;
fetal: este rezervat, ruptura cu expulzia fătului
în cavitatea peritoneală scade dramatic şansele
de supravieţuire ale fătului, cu o mortalitate de
50 – 75%; dacă fătul este viu la momentul
rupturii, singura şansă a sa de supravieţuire
este naşterea imediată, de obicei prin
laparotomie.
IX. ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Profilactică
identificarea şi dispensarizarea corectă a
sarcinilor cu risc crescut de ruptură uterină
(uter cicatriceal, miomectomii în antecedente,
prezentaţii vicioase, multiparitatea);
internarea gravidei înainte de termen;
supravegherea şi dirijarea travaliului
(admnistrarea substanţelor ocitocice urmărită
strict).
Curativă
intervenţie chirurgicală de urgenţă;
sutura uterului în două straturi;
histerectomie totală de hemostază, după
identificarea traiectului pelvin al ureterelor şi a
vezicii urinare. În unele cazuri artera uterină
ruptă se retractă lateral spre peretele pelvin,
împinsă de hematomul care se formează;
ligatura bilaterală a arterei iliace interne, în caz
de hemoragie apreciabilă, este urmată de
reducerea cu 85% a fluxului sanguin distal de
ligatură, fără a afecta semnificativ capacitatea
reproductivă ulterioară în cazul uterului
cicatriceal, mulţi autori propun sistematic şi o
a doua operaţie cezariană. Totuşi, se poate
tenta şi o naştere pe căi naturale după o
operaţie cezariană, cu verificarea obligatorie a
integrităţii cavităţii uterine prin control
manual. Dehiscenţa cicatricei fără sângerare
nu indică laparotomia exploratorie. Factorii
care trebuie consideraţi în luarea unei decizii
de naştere pe cale vaginală : localizarea
cicatricei (corporeală sau segmentară),