110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

254
Condiţia ideală în cazul unei placente praevia
este ca sarcina să ajungă cât mai aproape de
termen, evitînd astfel complicaţiile date de
prematuritatea fetală.
VII.1. În cursul sarcinii absenţa
hemoragiilor nu necesită un tratament special sau
un regim de viaţă special cu excepţia situaţiilor în
care placenta jos situată se menţine şi după 30 SA,
situaţie în care chiar în absenţa sângerărilor se
recomandă repaus fizic asociat eventual cu
medicaţie antispastică sau tocolitică.
VII.2. În cazul hemoragiilor apărute în
cursul sarcinii, evoluţia cea mai severă este
reprezentată de hemoragiile grave ce fac necesară
întreruperea cursului sarcinii în interes matern prin
mică cezariană, ocazie cu care se extrage un
produs de concepţie neviabil.O astfel de intervenţie
are un prognostic obstetrical viitor rezervat
datorită posibilelor complicaţii (aderenţă placentară
anormală cu hemoragie imposibil de controlat fapt
care ar putea impune histerectomia de hemostază
şi pe de altă parte cicatricea post mică cezariană de
calitate mai proastă cu risc de ruptură uterină la o
sarcină ulterioară ) .
Hemoragiile apărute în cursul sarcinii de
mică intensitate vor necesita spitalizare cel puţin
până la oprirea sângerării, repaus fizic, tratament
antispastic şi tocolitic.
În trimestrul III conduita va fi diferenţiată în
funcţie de gravitatea hemoragiei în primul rând şi
de maturitatea fetală.
A. hemoragiile minime (fără răsunet
hemodinamic matern sau cu minime modificări ) se
va adopta o atitudine conservatoare cu atenta
supraveghere a gravidei în spital cel puţin până la
oprirea sângerării, cu repaus la pat, antispastice,
tocolitice.
Antispasticele folosite sunt reprezentate de
scobutil, papaverină, diazepam eventual în
diverse combinaţii iar dintre tocolitice cele mai
folosite sunt reprezentate de beta-mimetice a căror
utilizare este limitată de statusul hemodinamic
matern (produc vasodilataţie periferică urmată de
hipotensiune şi tahicardie maternă ceea ce le
contraindică în hemoragiile active cu potenţial
evolutiv către şoc hemoragic ).
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
B. hemoragiile moderate: pierdere de 15 %-30
% din volumul circulant, creşterea AV cu 10-20
bătăi /minut, paloare impune o atitudine diferită în
funcţie de dinamica hemoragiei (oprirea sau
continuarea ei ) şi de vârsta gestaţională astfel:
a. hemoragie oprită : reechilibrarea
hemodinamică maternă şi administrarea de
glucocorticoizi în scopul accelerării maturităţii
pulmonare fetale la VG sub 34 săptămâni;
b. hemoragia persistă şi există tendinţa la
deteriorarea hemodinamică maternă se impune
operaţia cezariană concomitent cu
reechilibrarea hemodinamică a mamei.
C. hemoragie severă: pierdere de 30-40 % din
volumul circulant cu stare de şoc matern, cu sau
fără semne de suferinţă fetală se impune operaţia
cezariană indiferent de maturitatea fetală.
VIII.
NAŞTEREA
Toate gravide cu placentă praevia centrală sau
parţial centrală vor naşte prin operaţie
cezariană indiferent de prezentaţie.
Pentru placentele laterale sau marginale cu
feţi în prezentaţie occipitală se poate tenta
naşterea pe cale vaginală în condiţiile unei
hemoragii minime sau controlate prin ruperea
artificială a membranelor (efectuată în scopul de a
anula tracţiunea exercitată de membrane urmată de
decolare placentară cu hemoragie şi al doilea efect
benefic reprezentat de compresiunea exercitată de
prezentaţie asupra placentei ).
Placentele laterale sau marginale însoţite de
orice altă prezentaţie decât occipitală vor naşte
prin operaţie cezariană.
Prognosticul materno-fetal s-a amelioart
foarte mult în ultimii ani ca urmare a posibilităţilor
de reanimare maternă şi a progreselor terapiei
intensive neonatale care fac posibilă supravieţuirea
la vârste gestaţionale de 27-28 SA la noi în ţară şi
sub această vârstă în alte ţări.